Група/призначення:

Міорелаксант з периферичним механізмом дії, курареподібний (див. статтю Кураре).

Рокуроній (рокуронію бромід) – швидкодіючий, середньої тривалості дії, недеполяризуючий міорелаксант, що має всі фармакологічні ефекти, характерні для цього класу препаратів (курареподібних). Він блокує нікотинові холінорецептори кінцевої пластинки рухового нерва скелетного м’яза. Антагоністами цієї дії є інгібітори ацетилхолінестерази, наприклад неостигмін, ендорфоній і піридостигмін.

Структурно це четвертинна сполука амонію, аналог векуронію.

Альтернативні назви / синоніми:

Есмерон, земурон, рокуронію бромід.

Діюча речовина: рокуронію бромід.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані; дані від експериментальних тварин припускають низький ризик.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Досвід застосування при вагітності у людини обмежений ІІ та ІІІ триместрами. Хоча відсутня інформація про вплив в період органогенезу, в цілому нейром’язові блокатори не представляють істотного ризику для ембріону чи плода. Дані від експериментальних тварин припускають низький ризик. Окрім того, сполука містить четвертинний амоній, що обмежує плацентарний трансфер. Одне рев’ю передбачає, що концентрація препарату в матері завжди буде перевищувати показник у плода. Нейром’язова блокада у новонародженого є рідкісним, але потенційним ускладненням. При потребі введення рокуронію його не слід відміняти через вагітність.

 Інформація щодо досліджень на тваринах:

Репродуктивні дослідження проводились у щурів та кролів. В цих видів тварин максимальна толерантна внутрішньовенна доза, призначена тричі на день в період органогенезу не була тератогенною. Ці дози становили 15-30% та 25%, відповідно, від рекомендованої інтубаційної дози для людини (0,6-1,2 мг/кг), виходячи з площі поверхні тіла. У щурів частота загибелі плодів підвищувалась, як вважається, внаслідок кисневого дефіциту в результаті гострих симптомів респіраторної дисфункції у самок.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Призначається внутрішньовенно перед загальною анестезією для релаксації скелетних м’язів. В здорових дорослих період напіввиведення становить приблизно 2,4 години, біля 30% зв’язується з білками плазми.

Виходячи з молекулярної ваги, обмеженого плацентарного трансферу невелика кількість рокуронію проникає через плаценту до плода (18% від материнської).

В 32 пацієнток з дослідження, яке наводиться нижче, середні рівні у венозній крові матері та венозній крові пуповини становили 2412 нг/мл та 390 нг/мл, відповідно, а співвідношення концентрації в пуповині до материнської крові – 0,16. У 12 пацієнток середня концентрація препарату в пупковій артерії становила близько 271 нг/мл, що дало співвідношення пупкова артерія : пупкова вена 0,62.

Проспективне нерандомізоване мультицентрове дослідження 1994 року охопило 40 жінок з плановим кесаревим розтином. Вони отримали індукцію анестезії рокуронієм та тіопенталом, а далі – ізофлуран та закис азоту для підтримки. Не виявлено несприятливих наслідків впливу рокуронію.

Повідомлення 1996 року інформує про введення рекуронію 31-річній жінці на 28 тижні вагітності з проникаючою травмою ока внаслідок дорожньо-транспортної події. Перед індукцією анестезії почали внутрішньовенну інфузію магнезії сульфату для лікування скорочень матки, які проявились в цей час. Анестезію розпочали  з  рокуронію (0,9 мг/кг), фентанілу (200 μ/г) та тіопенталу натрію (400 мг). Частоту серцевих скорочень (140-150 ударів на хвилину) моніторували протягом 6 годин хірургічного втручання. За винятком зниження короткотривалої варіабельності внаслідок анестезії у плода, не виявляли іншого впливу на частоту серцевих скорочень плода. Хоча автори усвідомлювали взаємодію з магнезії сульфатом, вони вибрали вищу дозу (звичайна доза 0,6 мг/кг), що дозволило забезпечити більш швидку інтубацію.  Як і очікувалось, тривалість паралічу  була подовжена, вторинно до високої дози та взаємодії з магнезією, але автори вважають, що це було прийнятним, виходячи із стану вагітної. Жінку виписали з лікарні через 6 днів після хірургічного втручання з нормально прогресуючою вагітністю. Результат вагітності невідомий.

Рекуроній призначали 35-річній жінці перед комбінованим втручанням: кесаревим розтином та краніотомією задньої черепної ямки на 37 тижні вагітності. У жінки синдром Гіппеля-Ландау, а хірургічне втручання було необхідним через гемангіобластому, яка збільшувалась. Загальну анестезію індукували рокуронієм (50 мг), фентанілом (200 мкг), тіопенталом (300 мг). Оцінка за шкалою Апгар новонародженого хлопчика становила 5, 7 та 9 балів на 1-й, 5-й та 10-й хвилинах, відповідно. Була необхідність введення налоксону через слабкі дихальні рухи на 2-й хвилині життя.

Дослідження 1997 року порівнювало вплив тіопенталу/рокуронію з кетаміном/рокуронієм (по 20 жінок в кожній групі) для швидкої послідовної інтубації при кесаревому розтині. Автори дійшли висновку про прийнятність обох комбінацій препаратів. Виходячи з оцінки за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах, не виявлено істотної різниці в стані новонароджених між двома групами.

Застосування препарату під час вигодовування:

Відсутня інформація. Виходячи з показів до застосування препарату, малоймовірно, що повідомлення про застосування в період лактації з’являться. Молекулярна вага припускає проникнення до грудного молока, але кількість буде обмежена за рахунок іонізації препарату при фізіологічному рН. Вплив на немовля невідомий, але, як здається, клінічно незначимий.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 26.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 27.06.2018 р.

Група/призначення: парасимпатоміметик, холінергетик.

Альтернативні назви / синоніми:

Калімін, піридостигміну бромід, местинон.

Діюча речовина: піридостигмін.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані; дані від експериментальних тварин припускають низький ризик.

Рекомендації при лактації:

Обмежена інформація; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Це четвертинна сполука амонію, яку використовують для діагностики та лікування міастенії гравіс* та для зняття м’язової релаксації внаслідок дії недеполяризуючих міорелаксантів. Більшість дослідження повідомляють про використання з такою ціллю без шкоди для ембріону/плода, дані від експериментальних тварин припускають низький ризик.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Піридостигмін не був тератогенним у щурів при дозах до 30 мг/кг/день, але при вищих дозах з’являлась материнська та фетальна токсичність (зменшення ваги).

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Хоча піридостигмін іонізується при фізіологічному рН, молекулярна вага є відносно низькою, що припускає трансфер неіонізованої фракції  до ембріону/плоду.

Концентрація піридостигміну визначалась при народженні в материнській плазмі, пуповині, амніотичній рідині. Двох жінок з тривалою міастенія гравіс в анамнезі лікували протягом вагітності піридостигміном, 360 мг та 420 мг в день, відповідно. Остання жінка також отримувала неостигмін (105 мг/день) та амбеноній (60 мг/день). В першому випадку концентрація препарату в плазмі, пуповині, амніотичній рідині становила 77, 65 та 290 нг/мл, відповідно, а в другої – 53, 39 та 300 нг/мл, відповідно. Таким чином, співвідношення пуповина : плазма матері становило 0,84 та 0,74, відповідно, в той час як амніотична рідина : материснька плазма – 3,8 та 5,7, відповідно.

Висловлюється стурбованість щодо використання при вагітності внутрішньовенно антихолінестераз через ймовірність передчасних пологів. Цей ефект на вагітну матку зростає перед пологами.

Кілька повідомлень описують безпечне використання піридостигміну при вагітності. Однак, опубліковане у 2000 році інформує про мікроцефалію та ураження центральної нервової системи у новонародженого внаслідок впливу високих доз піридостигміну. Мати була 24-річною першовагітною з 14-річним анамнезом міастенія гравіс. ЇЇ стан потребував високих дох піридостигміну (1500-3000 мг/день) протягом вагітності для контролю диплопії та птозу. Для порівняння, середня рекомендована добова доза становить 600 мг, у важких випадках – ≤1500 мг. На 36 тижні призначено ургентний кесаревий розтин через брадикардію плода, народився хлопчик з вираженою затримкою внутрішньоутробного розвитку, гіпотонією, оцінкою за шкалою Апгар 3 та 8 балів на 1-й та 5-й хвилинах, відповідно. Невдовзі після народження  діагностували міастенію гравіс, проведено два обмінні переливання крові для зниження титру антитіл до рецепторів ацетилхоліну, призначено внутрішньовенно імуноглобулін. Немовля потребувало негайної інтубації через слабке дихання, яке продовжувалось до віку 3,5 місяців. При народженні діагностували помірну контрактуру пальців та зап’ястку. Окружність голови становила 33,5 см при народженні та 37 см (<5 перцентилю) у віці 3 місяців. У віці 5 місяців відзначили ряд дизморій, включно з широкою основою виступаючого носа, легким антимонголоїдним розрізом очей, високим піднебінням, короткою шиєю, широкою грудною клітиною, камптодактилією (згинальна контрактура пальців кисті), молоткоподібними пальцями стоп. Дитина не одужувала, потребувала додаткових госпіталізацій та механічної вентиляції. У віці 4,5 місяців немовля виписали додому, але через тиждень знову госпіталізували через тривалі апное та ціаноз. Вага (5,1 кг, 10-й перцентиль) та окружність голови (38 см, <2 перцентиля) все ще були затриманими, залишалась гіпотонія. Нейросонографія, каріотип, титри ТОРЧ-інфекцій були нормальними  або негативними, не було ознак краніосиностозу. МРТ головного мозку у віці 5 місяців виявило брахіцефалію і помірну вентрикуломегалію. У віці 9 місяців дитина все ще потребувала назальної оксигенації, м‘язовий тонус був нормальним, контрактури суглобів пройшли, рефлекси були жвавими, присутній гомілковостопний клонус. Оскільки не було виявлено жодних інших причин, автори віднесли мікроцефалію та ураження центральної нервової системи до впливу піридостигміну.

Спільний перинатальний проект (Collaborative Perinatal Project) також не виявив несприятливих результатів вагітностей, асоційованих з лікуванням піридостигміном. Повідомлення з ранніх 1980- описало 12 вагітностей у 8 жінок з міастенією та дійшло висновку, що тимектомія перед вагітністю є найкращим методом лікування. Однак, цей висновок базується на легкому контролі та попередженні загострення міастенії радше, ніж несприятливих наслідках терапії піридостинміном.

Повідомляється як про антенатальну, так і про постнатальну міастенія гравіс, обидві можуть призводити до перинатальної загибелі. Обидві форми розладу спричиняються трансплацентарним пасажем імуноглобуліну G антитіл до ацетилхолінових рецепторів. Пригнічення рухів скелетних м’язів плода може призводити до гіпоплазії легень, множинного артрогрипозу, полігідрамніону.

Транзиторна м’язова слабкість спостерігається у 20% новонароджених від матерів з міастенія гравіс. Неонатальну міастенію викликає трансплацентарний пасаж антитіл IgG до анти-ацетилхолінових рецепторів.

Застосування препарату під час вигодовування:

Піридостигмін проникає до грудного молока. Рівень у двох жінок, які отримували 120-300 мг/день становив 2-25 нг/мл, представляючи співвідношення молоко : плазма 0,36-1,13. Хоча піридостигмін є іонізованою четвертинною сполукою, ці величини свідчать  про легке проникнення до молока неіонізованої фракції. У дітей препарат не визначався, як і жодні несприятливі наслідки. Автори підрахували, що два немовлята отримали ≤0,1% материнської дози.

Американська академія педіатрії вважає піридостигмін сумісним з грудним вигодовуванням.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 26.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 27.06.2018 р.

Група/призначення:

Недеполяризуючий нейром’язовий блокатор, курареподібний (див. статтю Кураре).

Покази: міорелаксація при проведенні різного роду оперативних втручань, включно з кесаревим розтином, та інвазивних втручань у плодів, з використанням ШВЛ.

Альтернативні назви / синоніми:

Панкуронію бромід, павулон.

Діюча речовина: панкуронію бромід.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані; дані від експериментальних тварин припускають низький ризик.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Панкуроній призначають безпосередньо плодам наприкінці вагітності при потребі в інвазивних процедурах (для обмеження рухів плода під час процедури) та матерям в кесаревому розтині – без описаних несприятливих наслідків. Хоча в двох видів тварин не спостерігали тератогенності, не повідомляється про застосування панкуронію на ранніх термінах вагітності у людини. Відомо, що препарат проникає через плаценту у людини, принаймні, перед пологами. Великі або повторні дози та/або тривале введення до пологів потенційно може призвести до пригнічення новонародженого, але клінічне значення цього здається низьким. Більше того, інші анестетики можуть вплинути на стан немовляти. Окрім того, транзиторні зміни частоти серцевих скорочень, такі як зниження акселерації, варіабельності та випадковий синусоподібний паттерн спостерігали після безпосереднього введення плода, але це не несло загрози для плода.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Неопубліковані репродуктивні дослідження у щурів та кролів з панкуронієм  не виявили жодного впливу на рівень резорбції, вагу та розмір плодів, їх виживання чи частоту вроджених вад розвитку (великих, скелетних, внутрішніх органів). Вагітним щурам (середня тривалість гестації 21-22 дні) вводили внутрішньобрюшинно дозу 0,16 мг/кг/день або з 7 до 14 дня, або з 1 до 20, а вагітним кролям (середня тривалість гестації 31-34 дні) – внутрішньовенно 0,02 мг/кг/день з 8 до 16 днів вагітності.

При впливі панкуронію на культуру ембріонів щурів виникала затримка розвитку тільки на фоні трикратної клінічної дози. Оскільки пренатальні рухи є важливими для розвитку нормальних суглобів, тривалий вплив цього або інших подібних препаратів, які іммобілізують, плід негативно відобразиться саме на цьому процесі. Таку можливість вивчали детально у щурів з використанням кураре. Підвищення частоти контрактур, затримки розвитку, короткої пуповини асоціювалось з таким впливом.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Теоретично, відносно висока молекулярна вага та наявність двох четвертинних амонієвих груп, які іонізуються в фізіологічному рН, повинні обмежити плацентарний трансфер панкуронію. Дослідження у тварин у 1973 році підтвердило відсутність істотного трансферу. Так, призначення кумулятивних внутрішньовенних доз до 16,3 мг/кг вагітним тхорам (нейром’язовий блок у матерів наступав при дозі 0,015 мг/кг) не призводив до нейром’язової блокади плодів при спостереженні протягом години. Плоди були чутливими до індукованої панкуронієм блокади при прямому введенні. Надалі відсутність несприятливих наслідків у новонароджених після середньої дози 0,0875 мг/кг в кесаревому розтині спонукала деяких авторів дійти висновку про відсутність проникнення препарату через плаценту. Однак, кілька досліджень у людини продемонстрували плацентарний трансфер, принаймні, перед пологами, при застосуванні в кесаревому розтині. Концентрація препарату в пуповині становить 11-19% від материнського показника.

Материнські внутрішньовенні болюсні* дози в межах 0,04-0,12 мг/кг (приблизно 2,8-8,6-кратна материнській ED₅₀** – дозі, що викликає пригнічення викликаної напруги в 50%) призводили до середнього співвідношення пупкова вена : венозна кров матері 0,19-0,26. Це співвідношення було вищим за визначене для атракурію, фазадинію, піпекуронію, рокуронію, d-тубокурарину (кураре), векуронію. Не виявлено клінічних доказів нейром’язової блокади в 5 дослідженнях, які оцінювали стан новонароджених. Але в одному дослідженні неврологічні та адаптаційні показники (Neurological and adaptivecapacity scores, NACS) продемонстрували пригнічення при визначенні на 15-й хвилині, 2-й та 24-й годинах у 7 новонароджених, чиї матері отримали внутрішньовенно d-тубокурарин (3 мг), тіопентал (4 мг/кг), сукцинілхолін (1,5 мг/кг), панкуроній (0,04 мг/кг) безпосередньо перед кесаревим розтином. В 5 новонароджених (71%) NACS становив <35 на 15 хвилині, в трьох <35 на 2 годині і в жодного <35 на 24 годині (норма 35-40). Хоча показники NACS свідчили про пригнічення, не спостерігали  несприятливих наслідків у новонароджених. Рев’ю 1998 року, коментуючи ці та інші дослідження щодо використання нейром’язових релаксантів при вагітності, вважає, що низькі показники NACS можуть бути спричиненими вкладом інших анестетиків.

Пряме/безпосереднє введення панкуронію [плода]описане у тварин та людини. Повідомлення 1989 року порівняло вплив панкуронію (0,5 мг/кг внутрішньовенно понад 5 хвилин) та d-тубокурарину (3,0 мг/кг внутрішньовенно понад 5 хвилин) на частоту серцевих скорочень та середній артеріальний тиск у плодів баранів. В той час як панкуроній істотно підвищував як частоту скорочень, так і тиск, d-тубокурарин істотно знижував обидва показники. Тільки панкуроній впливав на рН та Р_СО2 плода, підвищуючи перший і знижуючи другий показник. Дослідження у людини, описані нижче, стосуються призначення панкуронію в другій половині вагітності.

Дослідження 1988 року оцінювало базову частоту серцевих скорочень, число акселерацій, варіабельність  до та після  внутрішньовенного болюсу панкуронію (0,05-0,10 мг/кг) 17 плодам перед трансфузією. Через 20 хвилин після трансфузії не відзначали змін базової частоти скорочень, хоча з’явились деякі паттерни («синусоїдо-подібні»), але виявлено істотне зниження акселерацій (р=0,003) та варіабельності (р=0,0003). Транзиторні  зміни частоти серцевих скорочень не свідчили про пошкодження плода, показники нормалізувались, коли плід «прокидався».

Повідомлення 1991 року інформує про значно меншу брадикардію при використанні панкуронію (0,3 мг/кг) в порівнянні зі станом без використання міорелаксантів після кордоцентезу (3,6% [8/224] проти 8,2% [27/329], р=0,04) та після інтраваскулярної трансфузії (7,9% [9/114] проти 40% [2/5], p=0,06).

Панкуроній (0,1 мг/кг внутрішньовенно) призначали 20 плодам безпосередньо перед гемотрансфузією на 28-34 тижнях вагітності. Порівняння проводили з контрольною групою (N=20) з аналогічними показниками (гестаційний вік, гематокрит). Після трансфузії у плодів з групи панкуронію підвищення серцевого ритму спостерігалось рідше (0 проти 3,0 в контрольній групі, р <0,0005), було менше змін базового ритму (збільшення на 1,5 ударів на хвилину проти зменшення на 4 удари на хвилину в контрольній групі, р<0,0005), нижче від середнього коливання варіабельності серцевого ритму за хвилину (17,3 проти 34,7, р<0,0001), менша кількість короткочасної варіабельності (3,4 проти 7,35, р=0,0001). Інше дослідження порівнювало зміни частоти серцевого ритму після використання панкуронію або векуронію для інтраваскулярної трансфузії, торацентезу або парацентезу у плода. Автори дійшли висновку, що індуковане панкуронієм збільшення частоти серцевих скорочень та зниження варіабельності робить його менш бажаним, ніж векуроній, який не викликає таких змін.

Повідомляється про випадок загибелі плоду на 25,5 тижні вагітності в результаті гематоми пуповини, яка утворилась через 2 години після інтраваскулярної внутрішньоматкової інфузії. На думку авторів, це пов’язано з введенням панкуронію до підтвердження проникнення голки аспірацією крові плода. Аутопсія підтвердила, що причиною смерті була компресія пупкової вени гематомою з наступним венозним тромбозом пуповини.

Ряд публікацій описали введення панкуронію безпосередньо перед магнітно-резонансним обстеженням. Найчастіше застосовували дози 0,08-0,3 мг/кг (внутрішньовенно у вену пуповини або внутрішньом’язово), в двох випадках – 0,5 мг внутрішньом’язово, в одному – 100 мг у внутрішньопечінкові вени обох близнюків.

В інших двох випадках вводили панкуроній (0,15 мг/кг, виходячи з загальної ваги обох плодів при двійні) меншому з двох плодів. Процедуру проводили як спробу діагностики фето-фетального трансфузійного синдрому. В першому випадку паттерн частоти серцевих скорочень обох близнюків демонстрував відсутність акселерацій та зниження варіабельності, окрім того, більший плід мав «синусоїдо-подібний» паттерн. В другому випадку відсутність акселерацій та зниження варіабельності  спостерігали тільки у меншого плода.

Повідомляється про тривалу інфузію морфіну, мідазоламу, панкуронію протягом 10 годин для забезпечення механічної вентиляції важкохворій вагітній приблизно на 35 тижні – пневмонія, викликана Legionella pneumophila. Під час інфузії не відзначали негативного впливу на плід, але він постійно «спав». Приблизно через 3-4 тижні народилась здорова дівчинка.

Призначення солей магнію для лікування токсикозу вагітних може  посилити нером’язову блокаду, викликану панкуронієм.

Застосування препарату під час вигодовування:

Відсутня інформація. Виходячи з показів до застосування препарату, малоймовірно, що повідомлення про застосування в період лактації з’являться. Препарат іонізується при фізіологічному рН. До грудного молока може проникнути тільки неіонізована форма, а це тільки слідові концентрації. Окрім того, подібні сполуки слабо абсорбуються в шлунково–кишковому тракті.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 26.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 27.06.2018 р.

Група/призначення:

Парасимпатоміметик, антихолінестеразний засіб. Це інгібітор ацетилхолінестерази і псевдохолінестерази; виявляє непряму холіноміметичну дію за рахунок оборотного інгібування холінестерази та потенціювання дії ендогенного ацетилхоліну; поліпшує нервово-м’язову передачу,

Альтернативні назви / синоніми:

Прозерин, неостигміну бромід.

Діюча речовина: неостигмін.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані; відсутні співставні дані від експериментальних тварин.

Рекомендації при лактації:

Обмежена інформація; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Це четвертинна сполука амонію, яку використовують для діагностики та лікування міастенії гравіс* та для зняття м’язової релаксації внаслідок дії недеполяризуючих міорелаксантів. Численні дослідження повідомляють про використання з такою ціллю без шкоди для ембріону/плода.

Інформація щодо досліджень на тваринах: відсутня.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Хоча неостигмін іонізується при фізіологічному рН, молекулярна вага є відносно низькою, що припускає трансфер неіонізованої фракції  до ембріону/плода.

Обставини плацентарного трансферу неостигміну представили у 1996 році. Жінка на 31 тижні вагітності потребувала хірургічного втручання через перелом ліктевого суглобу. Їй ввели неостигмін внутрішньовенно в дозі 5 мг та глікопіролат (1 мг)  для зняття м’язового паралічу наприкінці процедури.  Серцебиття плода негайно знизилось з 115-130 ударів на хвилину до 90-110 ударів на хвилину, а далі поступово відновилось до 130 протягом 1-ї години. Через 4 дні знову виникла потреба в хірургії. Наприкінці процедури було введено внутрішньовенно неостигмін (5 мг) та атропін (0,4 мг) без впливу на серцебиття плода. Автори пояснили такі різні обставини більшим плацентарним трансфером атропіну в порівнянні з глікопіролатом, що призвело до блокади трансплацентарних мускаринових ефектів неостигміну.

Повідомляється про безпечне використання неостигміну для лікування міастенії гравіс. Одне дослідження описало 22 випадки такого впливу в І трместрі. Не виявлено асоціації з вродженими вадами розвитку. Дослідження 1973 року повідомило про внутрішньом’язове введення неостигміну (0,5 мг/день) протягом 3 днів як тест на вагітність у 27 жінок на 5-14 тижнях. Хоча вагінальна кровотеча виникла у 7 (26%) пацієнток, тільки в одному випадку наступив аборт, інші 26 вагітностей перебігали до пологів без ускладнень. Повідомлення 1983 року описало 2 жінок з міастенія гравіс, яких лікували протягом вагітності неостигміном, 105 мг/день (в комбінації з піридостигміном та амбенонієм) та 300 мг/день (в комбінації з піридостигміном), відповідно, без несприятливих наслідків у плодів.

Один дослідник вважає неостигмін препаратом вибору для вагітних з міастенія гравіс. Цей автор також зауважує, що не слід призначати при вагітності внутрішньовенно антихолінестеразу через можливість індукції передчасних пологів та припустив, що кращим вибором для діагностичних цілей є внутрішньом’язове введення неостигміну замість внутрішньовенного введення едрофонію. Однак, цю рекомендацію слід приймати з обережністю через високу частоту вагінальної кровотечі після внутрішньом’язового введення неостигміну.

Транзиторна м’язова слабкість спостерігається у 20% новонароджених від матерів з міастенія гравіс. Неонатальну міастенію викликає трансплацентарний пасаж антитіл IgG до анти-ацетилхолінових рецепторів.

Застосування препарату під час вигодовування:

Відсутня інформація.

Дві публікації стверджують, що препарат не проникає до грудного молока. Однак, піридостигмін, інша четвертинна сполука амонію, виявляється в грудному молоці.  Хоча неостигмін іонізується при фізіологічному рН, молекулярна вага є відносно низькою, що припускає трансфер неіонізованої фракції  до молока. Вплив на немовля, якщо такий взагалі існує, невідомий.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Неостигмін використовують у складі еякуляторної стимуляції у чоловіків з ураженням спинного мозку. Оскільки неостигмін не проникає через гемато-енцефалічний бар’єр, його слід вводити в спинномозкову рідину (інтратекально). У чоловіків з ураженням спинного мозку вище Т5 інтратекальне введення асоціювалось з істотним підвищенням кров’яного тиску та головним болем. Часто препарат індукував нудоту та блювоту.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 26.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 27.06.2018 р.

Група/призначення:

Міорелаксант з антидеполяризуючою дією. Кураре – це екстракт кори, який використовували для змащування вістря стріл індіанцями долин Амазонки та Оріноко в Південній Америці. Активною речовиною кураре є тубокурарин, який застосовується в медицині в якості скелетного міорелаксанту. Активність скелетної мускулатури є важливою для нормального розвитку кінцівок, кісток, пуповини.

Альтернативні назви / синоніми:

Тубокурарин, тубокурарину хлорид, d-тубокурарин.

Діюча речовина: кураре.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані; ймовірно сумісний при одноразовому введенні, проте доступні інші препарати (курареподібні).

Рекомендації при лактації: відсутня інформація.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Кураре асоціюється з позиційними аномаліями кінцівок в експериментальних тварин. Доступне одне повідомлення про дитину з артрогрипозом після тривалого лікування матері кураре.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Лікування ембріонів курчат кураре призводило до зниження скоротливості м’язів, ймовірно, через порушення розвитку саркоплазматичного ретикулуму. Такий механізм може пояснити підвищення частоти деформацій кінцівок, включно з клишоногістю та артрогрипозом у курчат та потомства щурів, лікованих тубокурарином. Повільне внутрішньовенне введення тубокурарину плодам ягнят асоціювалось з невеликим зменшенням частоти серцевих скорочень та середнього артеріального тиску. Навіть відносно високі дози не впливали на гемодинаміку та функцію кардіоваскулярної системи.

Інформація щодо впливу на плід:

Досвід обмежений.

Доступне одне повідомлення про жінку, ліковану тубокурарином від правця протягом 2-1/2 тижнів наприкінці І триместру вагітності і в якої народилась дитина з артрогрипозом. Подібність цих аномалій до описаних в експериментальних тварин та передбачуваний механізм впливу на іммобілізацію кінцівок підняла питання про причинний зв’язок між препаратом та несприятливим наслідком.

Коротке лікування міорелаксантами, як для хірургічних процедур, навряд чи призведе до аномалій кінцівок. Навіть одноразове введення тубокурарину може спричинити гіпотонію у плода. Не очікується, що це призведе до ушкодження плода при введенні в кесаревому розтині, в цьому випадку немовля може демонструвати  млявість чи зниження дихальних зусиль після народження.

Не виявлено несприятливих наслідків у 25 немовлят, народжених після отримання внутрішньовенно або внутрішньом’язово тубокурарину в дозі 1,5-3 мг/кг для діагностичних або терапевтичних процедур в ІІ або ІІІ триместрі вагітності.

Застосування препарату під час вигодовування: відсутня інформація.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).

Адаптовано 26.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 27.06.2018р.

Група/призначення:

Недеполяризуючий нейром’язовий блокатор, курареподібний (див. статтю Кураре).

Призначається як додатковий засіб при загальній анестезії для полегшення ендотрахеальної інтубації і для забезпечення релаксації скелетної мускулатури при проведенні хірургічних операцій.

Структурно це четвертинна сполука амонію, подібна до рокуронію, панкуронію.

Альтернативні назви / синоніми:

Векуронію бромід, норкурон.

Діюча речовина: векуронію бромід.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані$ дані від експериментальних тварин припускають низький ризик.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Застосовується як додатковий засіб при загальній анестезії при перенесенні яйцеклітини та сперматозоїду до фалопієвої труби, де запліднення відбувається природнім шляхом (gamete intra-fallopian transfer (GIFT) та кесаревому розтині. Також використовується в ІІ та ІІІ триместрах прямим внутрішньовенним або внутрішньом’язовим введенням плодам для забезпечення медичного паралічу протягом різних процедур. Ці дослідження не відзначають несприятливого впливу на плід та новонародженого. Невелика кількість векуронію проникає через плаценту, цей трансфер пригнічується низькою жиророзчинністю та іонізацією при фізіологічному рівні рН. Дослідження у тварин не проводились, відсутня інформація про вплив в період органогенезу. Тому ризик для плода в період органогенезу неможливо оцінити, використання на пізніх термінах вагітності асоціюється з низьким ризиком для плода/новонародженого, якщо він взагалі існує.

Інформація щодо досліджень на тваринах: не проводились.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Рев’ю 1998 року проаналізувало фармакокінетику векуронію при вагітності. В кінці вагітності період напіввиведення дози 0,04 мг/кг становить 36 хвилин, приблизно вдвічі більше від аналогічного показника для атракурію, але  половину часу для панкуронію. Концентрація в пуповині становить 11% від показника в крові матері.

Молекулярна вага припускає трансфер через плаценту, але іонізація та низька жиророзчинність обмежуватимуть вплив на ембріон/плід. Невелика кількість  препарату таки проникає через плаценту до плода. 20 жінкам перед загальною анестезією для кесаревого розтину вводили векуроній (60-80 мкг/кг) в період 5-21 хвилини перед пологами. Співвідношення венозна кров пуповини :  материнська в середньому становило 0,11. Не виявлено несприятливих наслідків у новонароджених, що оцінювали за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах. Інші дослідження повідомили аналогічне співвідношення пуповинна вена : венозна кров матері (0,11). В цих дослідження середній інтервал між введенням векуронію та пологами становив 6-7 хвилин. Не спостерігали несприятливого впливу на новонародженого, згідно оцінки за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах і неврологічних та адаптаційних показників (Neurological and adaptivecapacity scores, NACS), визначених на 15-й хвилині, через 2 та 24 години.

Повідомлення 1990 року описало використання векуронію в 21 пацієнтки в пологах на 36-41 тижнях в плановому кесаревому розтині. В одній групі 11 жінок отримали 0,01 мг/кг внутрішньовенно первинно, а через 4-6 хвилин – 0,1 мг/кг внутрішньовенно. Друга група з 10 жінок отримала одноразово внутрішньовенно 0,2 мг/кг. Середній час до пологів в обох групах склав 9 та 11 хвилин, відповідно. Середня концентрація векуронію в  пупковій вені та венозній крові матерів в першій групі становила 73 та 515 нг/мл, відповідно, а співвідношення пупкова вена : вена матері 0,14, в той час як в другій групі показники становили 107 та 838 нг/мл, відповідно, а співвідношення – 0,13. Середня вага новонароджених в двох групах становила 3443 та 3405 грам, відповідно. Відсоток новонароджених з оцінкою за шкалою Апгар <7 балів на 1-й хвилині в групах 1 і 2 становив 70% та 50%, відповідно, на 5-й хвилині – 100% та 90%, відповідно. Не виявлено істотної різниці між двома групами показників NACS на 1-й та 24-й годинах та індивідуальних тестів пасивного і активного тонусу в межах всього профілю NACS. Однак, дані припускають, що векуроній викликає резидуальні наслідки в немовлят.

Автори повідомлення 1999 року дійшли висновку, що більш точну оцінку плацентарного трансферу векуронію може продемонструвати співвідношення концентрації пуповинна вена : материнська артеріальна кров. Після інтубаційної дози 0,11 мг/кг середнє співвідношення пупкова вена : артеріальна кров матері становило 0,056 в інтервалі від інтубації до перетискання пуповини в 280 секунд. Як очікувалось, співвідношення зменшувалось при вкороченні цього інтервалу.

В дозі 1-10 мг векуроній застосовується при процедурах перенесення яйцеклітини та сперматозоїду до фалопієвої труби, де запліднення відбувається природнім шляхом (gamete intra-fallopian transfer (GIFT) без впливу на рівень настання вагітності.

Дослідження 1983 року порівняло 19 новонароджених, матері яких отримали векуроній в кесаревому розтині, з 9 немовлятами, чиї матері не отримували такого препарату.  Не виявлено істотної різниці в оцінці за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах між двома групами. Крім того, векуроній не впливав на активність холі естерази в плазмі матері.

Повідомлення 1988 року описало пряме призначення векуронію плода під контролем ультразвуку для отримання магнітно-резонансного зображення на 33 тижні через ваду головного мозку. При цьому використали дозу 0,2 мг (0,1 мг/кг). На 39 тижні народився хлопчик вагою 3540 грам з оцінкою за шкалою Апгар по 10 балів на 1-й та 5-й хвилинах, відповідно. Обстеження на 9 дні життя підтвердило ваду розвитку.

У 1994 році повідомили про успішну анестезіологічну підтримку на 32 тижні вагітності жінки з декстрокардією, зворотнім розміщенням органів, дефектом міжпередсердної перетинки, важким легеневим стенозом. Не виявлено несприятливих ефектів, асоційованих з векуронієм (0,1 мг) у новонародженого із затримкою внутрішньоутробного розвитку (вага 940 грам), який добре розвивався у віці 2 тижнів. В іншому випадку використали 10 мг векуронію при механічній вентиляції у жінки на 36 тижні вагітності, в якої в пологах розвинувся важкий респіраторний дистрес, вторинний до інфаркту міокарду, пов’язаного з вживанням кокаїну. Жінка також отримувала фентаніл та мідазолам. Через 4 години народилась жива дівчинка, стан якої не описаний.

Повідомлення 1998 року інформувало про ригідність дихальних м’язів у новонародженого внаслідок впливу фентанілу. Крім нього мама отримала векуроній (7 мг) на 31 тижні вагітності.

Векуроній використали для спричинення медичного паралічу в 14 плодів під час 17 процедур внутрішньоматкових обмінних трансфузій. Середній гестаційний вік був 29,2 тижні (22-35), середня вага плодів – 1610 грам (500-2500 грам). Використана доза (0,1 мг/кг) призвела до середнього початку паралічу на 97,6 секундах (45-150 секунд) із середньою тривалістю стану (визначався за відчуттям матерями рухів плода) 122 хвилини. Тривалість паралічу корелювала з гестаційним віком. Не відзначено несприятливих наслідків у плодів та матерів. Всі діти народились живими в середньому на 35,8 тижні вагітності. Інше повідомлення 1992 року описало використання векуронію в дозі 0,15 мг/кг внутрішньовенно або внутрішньом’язово при 9 внутрішньоматкових процедурах із залученням 5 плодів. Автори зазначили, що векуроній не спричиняв змін серцебиття плодів, а панкуроній прискорював серцебиття та знижував варіабельність протягом 2,5 годин після дози.

В двох вагітних при загальній анестезії в кесаревому розтині виникло утруднене дихання після отримання первинної дози векуронію (10 та 13,7 мкг/кг). Було ініційовано швидку послідовну індукцію з народженням здорової дитини з нормальною оцінкою за шкалою Апгар.

При призначенні векуронію після магнезії сульфату посилюється його блокуючий нейром’язовий ефект. У немовлят з порушеною функцією нирок постійний вплив векуронію або подібних блокаторів викликає тривалу м’язову слабкість.

Застосування препарату під час вигодовування: відсутня інформація.

Виходячи з показів до застосування препарату, малоймовірно, що повідомлення про застосування в період лактації з’являться. Молекулярна вага припускає проникнення до грудного молока, але кількість буде обмежена за рахунок іонізації препарату при фізіологічному рН та низької жиророзчинності. Вплив на немовля невідомий, але, як здається, клінічно незначимий.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0

Адаптовано 26.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 27.06.2018 р.

Група/призначення:

Недеполяризуючий нейром’язовий блокатор, курареподібний (див. статтю Кураре).

Покази: міорелаксація при проведенні різного роду оперативних втручань, включно з кесаревим розтином, та інвазивних втручань у плодів, з використанням ШВЛ.

Препарати атракурію містять біля 15% цисатракурію, бесилатової солі, яка окремо застосовується під назвою німбекс.

Альтернативні назви / синоніми:

Атракуріум,  тракріум, інтубан, атракурію безилат, атакюр, цисатракурій, німбекс / цисатракурію безилат.

Діюча речовина: атракурій.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані; ймовірно сумісний.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Відсутні повідомлення про несприятливі наслідки у плодів чи новонароджених внаслідок пренатального впливу атракурію. Через високу молекулярну вагу препарату та іонізацію в фізіологічному рН тільки невелика його кількість проникає через плаценту у людини, що обмежує вплив на ембріон та плід. Більше того, безпосереднє введення плодам на пізніх термінах вагітності не асоціювалось з негативними наслідками (при потребі в інвазивних процедурах для обмеження рухів плода під її проведення). Однак, відсутня інформація про використання на ранніх термінах вагітності у людини. Репродуктивні дослідження у кролів продемонстрували, що препарат може бути потенційним тератогеном у цього виду тварин, але необхідно провести наступні дослідження для визначення магнітуди такого  потенціалу.

Виходячи з даних, які наводяться нижче, використання атракурію на пізніх термінах вагітності представляє низький ризик, якщо взагалі такий існує.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Репродуктивні дослідження у кролів з підшкірними дозами 0,15 мг/кг один раз на добу або 0,10 мг/кг двічі на день (для людини використовується внутрішньовенна болюсна* доза 0,08-0,5 мг/кг) продемонстрували підвищення частоти спонтанних вісцеральних та скелетних аномалій в обох групах при порівнянні з контрольною без лікування. Більше того, при порівнянні з контрольною групою виявляли менший відсоток плодів чоловічої статі (41% проти 51%) та вищий відсоток постімплантаційних втрат (15% проти 8%) в групі з дозою 0,15 мг/кг раз на добу.

В дослідженні від виробника, опублікованому в 1983 році, вагітним кролям вводили підшкірно атракурій в дозах, аналогічних описаним вище, на 6-18 дні вагітності. Кролі та кішки в перинатальному дослідженні, описаному нижче, були використані, оскільки фармакокінетика атракурію в цих видів тварин аналогічна до цього процесу в людини, в той час, як кінетика у щурів значно відрізняється. У плодів кролів не спостерігали тератогенності або інших несприятливих наслідків.

Теоретично відносно висока молекулярна вага атракурію бесилату та високий рівень іонізації в фізіологічному рН пригнічує його плацентарний трансфер.  В перинатальній частині дослідження, згаданого вище, 6 вагітним кішкам за 1-3 дні до пологів вводили одноразову дозу атракурію 0,6 мг/кг внутрішньовенно. В крові плодів атракурій не виявлявся, що дозволило дійти висновку про відсутність плацентарного трансферу. Більш того, не відзначали пригнічення дихальної активності при введенні дози 0,6 мг/кг безпосередньо плодам.

Коротке повідомлення 1985 року описало неспроможність виявлення плацентарного трансферу атракурію протягом 60-хвилинного інтервалу після введення 0,5 мг/кг внутрішньовенно 5 вагітним вівцям. Невелика кількість лауданозину, основного метаболіту, проникає через плаценту і виявляється в деяких плодів. Однак, цей метаболіт вважається неактивним при клінічних дозах атракурію.

Згідно з інструкцією до цисатракурію він не порушує розвиток ембріону у щурів на фоні 20-кратної рекомендованої для людини дози. Цистракурій в мінімальній кількості проникає через плаценту у собак в пологах.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Атракурій проходить швидку не ферментну спонтанну деградацію в плазмі (елімінація по Гофману – реакція розпаду гідроксидів четвертинних амонієвих солей), яка є незалежною від печінкових та ниркових механізмів.

На противагу даним від експериментальних тварин плацентарний трансфер атракурію у людини підтверджено. В 5 жінок з 26 із запланованим кесаревим розтином середня венозна концентрація препарату після внутрішньовенної дози 0,3 мг/кг коливалась в межах 3,34 мкг/мл на 3-й хвилині до 0,7 мкг/мл на 10-й. Венозна концентрація в пуповині коливалась від 0 до 0,23 мкг/мл, припускаючи співвідношення пуповина : плазма матері 5-20%. Друге повідомлення цих авторів описало 53 жінок, які отримали в кесаревому розтині атракурію 0,3 мг/кг внутрішньовенно із збільшенням на 0,1-0,2 мг/кг внутрішньовенно для підтримки релаксації. Концентрація препарату в 16 жінок в пологах коливалась в межах 0,54-3,34 мкг/мл. Тільки одна пацієнтка отримала другу внутрішньовенну дозу (0,2 мг/кг). Концентрація у венозній крові пуповини в 7 немовлят була нижчою від рівня визначення (<0,1 мкг/мл у двох та <0,05 мкг/мл у п’яти); один зразок крові з пуповини був контамінований; у 8 випадках концентрація становила 0,05-0,23 мкг/мл. Співвідношення пуповина : кров матері коливалась в межах 0,03-0,33 (в середньому 0,12). Нейроактивність всіх немовлят була в межах норми. В обох дослідженнях не виявлено несприятливого впливу на оцінку за шкалою Апгар.

Ряд повідомлень описали безпечне використання атракурію при вагітності. Повідомляється про жінку з низькою концентрацією холінестерази в плазмі (плановий кесаревий розтин). Метаболізм атракурію не залежить від концентрації холінестерази в плазмі і тому його успішно використали для нейром’язової блокади в дозі 0,4 мг/кг внутрішньовенним болюсом. Через 10 хвилин після цього народилась здорова дитина з оцінкою за шкалою Апгар 8 та 10 балів на 1-й і 5-й хвилинах, відповідно. В іншому випадку внутрішньовенно атракурій вводили протягом 16 годин для підтримки паралічу мускулатури у жінки з пневмококовою пневмонією, яка потребувала механічної вентиляції. Крім інших анестетиків жінка отримала 520 мг атракурію протягом 16 годин (32,5 мг/годину) до  вагінальних пологів з народженням дівчинки вагою 1800 грам, оцінкою за шкалою Апгар 7, 7 та 10 балів на 1-й, 5-й та 10-й хвилинах, відповідно, без ознак нейром’язової блокади.

Повідомляється про нейром’язову блокаду атракурієм у жінки на 24 тижні вагітності  з приводу проведення резекції феохромоцитоми. Здоровий хлопчик вагою 2977 грам народився на 39 тижні. Два інші повідомлення також інформують про народження здорових дітей шляхом кесаревого розтину з використанням атракурію. Більш того, рев’ю 1986 року щодо акушерської анестезії дійшло висновку про безпечність атракурію.

Повідомляється про безпосереднє/пряме введення атракурію плодам для забезпечення нейром’язової блокади. В одному дослідженні використали дозу 0,4 мг/кг для 11 плодів при 18 внутрішньо-маткових трансфузіях і проводили порівняння з панкуронієм (0,1 мг/кг, 12 плодів, 19 трансфузій). Гестаційний вік не повідомляється. Препарати були подібними в початку нейром’язової блокади. Однак, атракурій статистично переважав над панкуронієм у часі повернення рухів плода (22 проти 67 хвилин), більшій кількості рухів плода, рухів плода за хвилину, більше серцевих акселерацій після трансфузії. Автори дійшли висновку про перевагу атракурію у випадку потреби в забезпеченні медичного паралічу плода.

Стаття 1988 року описує використання атракурію 0,4 мг/кг внутрішньовенно після встановлення недостатності дози 0,2 мг/кг для блокади активності плода при внутрішньоматковій трансфузії. Атракурій використали у 6 жінок, яким було призначено 12 трансфузій через резус-імунізацію плодів. Параліч наступав за 1-5 хвилин, активність відновлювалась між 20 – 130  хвилинами. В одного плода розвинулась брадикардія, він помер через годину після трансфузії через важкий еритробластоз та розрив селезінки.

П’яти плодам вводили атракурій в дозі 1,0 мг/кг внутрішньом’язово у сідничний м’яз з приводу різних внутрішньоматкових процедур в терміні 32-38 тижнів вагітності. Для порівняння, 5 іншим плодам вводили панкуроній (0,15 мг/кг внутрішньом’язово), в групі атракурію нейром’язова блокада наступила трошки раніше (в середньому 4,7 проти 5,8 хвилин) та відновлення рухів також наступило раніше (в середньому 36 проти 92 хвилин). Один плід з групи панкуронію мав перитоніт, народився мертвим; один плід з групи атракурію з перитонітом народився живим, але з перфорацією шлунково-кишкового тракту; ще один плід, якому вводили атракурій, для дренажу при асциті та трансфузії альбуміну помер після народження. Автори не обговорювали ці результати, але вони не пов’язані з нейром’язовою блокадою. В місці ін’єкції препаратів у новонароджених не спостерігали пошкодження м’яких тканин, нервів чи м’язів.

Застосування препарату під час вигодовування: відсутня інформація.

Атракурій проходить швидку не ферментну спонтанну деградацію в плазмі (елімінація по Гофману) з періодом напіввиведення приблизно 20 хвилин; метаболіти не активні. Крім того, через високу молекулярну вагу препарату та іонізацію в фізіологічному рН тільки невелика його кількість проникає до грудного молока.

Хоча застосування препарату в період лактації є можливим, слід зачекати, принаймні,  кілька годин (краще довше) до відновлення грудного вигодовування.

Рев’ю 1994 року щодо анестетиків також дійшло висновку про можливість продовження грудного вигодовування після закінчення нейром’язової блокади.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 26.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 27.06.2018 р.

Група/призначення:

Полісахарид, натуральна харчова добавка; проносний засіб. Використовується в харчовій промисловості в якості згущувача, стабілізатора. Також застосовується в паперовій, гірничій, текстильній галузях промисловості, входить до складу косметичних та фармацевтичних виробів.

Біологічна дія гуарової камеді: нормалізація кишкової мікрофлори, детоксикація, зниження рівня холестерину.

Альтернативні назви / синоніми:

Е 412, гуар, гуаран, камедь гуара, камедь гуарана, гуарова мука, гуарова смола, guar, guar gum.

Діюча речовина: гуарова камедь.

Рекомендації при вагітності:

Дані від експериментальних тварин не свідчать про підвищення частоти вроджених вад розвитку.

Рекомендації при лактації: відсутня інформація.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Гуарова камедь не підвищує частоти вроджених вад розвитку у щурів.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Високі дози в харчуванні вагітних щурів не асоціювались з підвищенням частоти несприятливих результатів вагітностей. Хоча друге дослідження повідомило про порушення прибавки ваги матерями та вплив на виживання дитинчат, якщо частка гуарової камеді в їжі становила 5 або 10% протягом вагітності.

Інформація щодо впливу на плід:

Досвід застосування обмежений.

Сполуку тестували в групі з 48 вагітних жінок для визначення, чи зв’язування гуару в кишечнику з жовчними кислотами може усунути холестаз та свербіж при внутрішньопечінковому холестазі вагітних (див. статтю Шкірний свербіж та вагітність). Автори дійшли висновку про користь гуару для усунення свербежу, хоча показники холестазу були лише частково зменшені, а підвищений вміст стеролу свідчив, що синтез холестерину може збільшуватись.

Аналіз 21 дослідження з охопленням різних підходів до лікування холестазу вагітних повідомив про недостатність доказів вартості призначення гуарової камеді.

Застосування препарату під час вигодовування: відсутня інформація.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).

Адаптовано 19.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 20.06.2018 р.

Група/призначення:

Група стероїдних кислот, що входять до складу жовчі.

Жовч людини містить переважно холеву кислоту, хенодезоксихолеву (препарат хенодіол) та дезоксихолеву кислоти, в дуже малих кількостях – літохолеву, алохолеву, урсодезоксихолеву кислоти (препарат урсодіол). З них лише холева й хенодезоксихолева кислоти утворюються в печінці (з холестерину), інші – в кишечнику, звідки всмоктуються в кров, надходять у печінку, потім знову виділяються печінкою в складі жовчі. У жовчі жовчні кислоти перебувають у зв’язаному з іншими речовинами (гліцином і таурином) стані.

Альтернативні назви / синоніми: жовчні солі.

Діюча речовина: жовчні кислоти.

Рекомендації при вагітності:

Доведено несприятливі наслідки внутрішньопечінкового холестазу вагітних.

Рекомендації при лактації: відсутня інформація.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Роль жовчних кислот та солей в несприятливих результатах вагітностей добре не вивчена.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Внутрішньобрюшинне введення дезоксихолату вагітним щурам істотно підвищувало частоту резорбції та вроджених вад розвитку кінцівок і центральної нервової системи.

Дослідження у овець припустили, що жовчні солі не проникають легко через плаценту. Так, введення матерям дезоксихолату призводило до його повільного накопичення у плода, а хенодезоксихолат виводився плацентою від плоду матері.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Концентрація в плазмі деяких жовчних кислот підвищується при нормальній вагітності. При внутрішньопечінковому холестазі вагітних концентрація холевої кислоти та інших зростає більш помітно. Деякі акушери-гінекологи вірять в наявність асоціації між загальною концентрацією жовчних кислот та поганими результатами вагітностей і тому рекомендують індукцію пологів на 37-му тижні вагітності для попередження внутрішньоутробної загибелі плоду. Також повідомляється про підвищення рівня жовчних кислот в амніотичній рідині та пуповинній крові у деяких жінок з внутрішньопечінковим холестазом вагітних. Накопичення жовчних кислот в плодовій частині може призводити до несприятливих результатів вагітності. Ретроспективний аналіз 187 вагітностей з холестазом виявив, що загальна концентрація жовчних кислот та тривалість їхнього впливу були предикторами зниження оцінки новонароджених за шкалою Апгар (менш ніж 7 балів) на 5-й хвилині. Деякі унікальні жовчні кислоти утворюються в печінці плода. Як правило, вони транспортуються від плода до матері для екскреції з сечею.

У 2014 році британська Obstetric Surveillance System, проаналізувавши дані від жінок з одноплідними вагітностями та вираженим внутрішньопечінковим холестазом, виявила істотне підвищення ризику передчасних пологів, потреби в інтенсивній допомозі для новонароджених, мертвонароджень при порівнянні з жінками контрольної групи.

Голандське дослідження 2015 року повідомило про 215 народжень матерями з внутрішньопечінковим холестазом і виявило аналогічне підвищення ризику несприятливих результатів. Третє дослідження з використанням когорти народжень за період 1985-1986 років у північній Фінляндії оцінило ліпідні профілі 45 16-річних дітей, матері яких мали внутрішньопечінковий холестаз вагітних. Це невелике дослідження виявило підвищення індексу маси тіла у хлопців та збільшення співвідношення окружності талії до окружності стегон у дівчат в порівнянні з дітьми від неускладнених вагітностей. Це припускає, що пренатальний вплив підвищеного рівня жовчних кислот може призводити до тривалих метаболічних ефектів в деяких нащадків.

У людини внутрішньопечінковий холестаз асоціюється з недоношеністю та загибеллю плодів, однак, введення холевої кислоти плодам ягнят не було шкідливим для плодів. Рівень жовчних кислот в амніотичній рідині не корелював зі станом новонароджених у людини. Виходячи з досліджень in vitro з використанням експлантів плаценти припущено, що надлишок жовчних кислот може підвищувати ймовірність гістологічних аномалій плаценти та аритмій у плода. Група авторів, виходячи з одного випадку церебрального крововиливу у мертвонародженого та аналізу подібних випадків, стверджує, що надлишок у матері жовчних солей може асоціюватися з геморагічними розладами у плодів.

Жовчні солі призначаються для лікування шлунково-кишкових захворювань, але контрольовані дослідження щодо репродуктивних наслідків не проводились.

Застосування препарату під час вигодовування: відсутня інформація.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Введення з харчуванням холевої кислоти самцям мишей підвищувало концентрацію жовчної кислоти в яєчках, знижувало фертильність, призводило до тестикулярних дефектів, включно з апоптозом сперматид. У самців мишей на фоні харчування з високим вмістом жирів для індукції надмірної ваги додавання холевої кислоти призводило до втрати ваги, підвищувало рівень неплідності, включно з порушенням проліферації зародкових клітин та ендокринної функції яєчок. Меншу кількість дитинчат на послід спостерігали у самців з високо жировою дієтою з додаванням холевої кислоти.

Дослідження у 303 пацієнток із екстракорпоральним заплідненням виявило двократне підвищення концентрації жовчної кислоти в фолікулярній рідині порівняно з показником у сироватці. Похідні урсодезоксихолевої кислоти у фолікулярній рідині асоціювались з розвитком ембріонів кращої якості на 3-й день після запліднення. Загальна концентрація жовчних кислот в фолікулярній рідині не несе прогностичної цінності якості ооцитів або ембріонів.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).

Адаптовано 19.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 20.06.2018 р.

Група/призначення:

Кислота з групи жовчних кислот.

Жовч людини містить переважно холеву кислоту,  хенодезоксихолеву (препарат хенодіол) та дезоксихолеву кислоти, в дуже малих кількостях – літохолеву, алохолеву, урсодезоксихолеву кислоти (препарат урсодіол). З них лише холева й хенодезоксихолева кислоти утворюються в печінці (з холестерину), інші – в кишечнику, звідки всмоктуються в кров, надходять у печінку, потім знову виділяються печінкою в складі жовчі.

Альтернативні назви / синоніми:

Холбам/колбам, Е1000 (харчова добавка).

Діюча речовина: холева кислота.

Рекомендації при вагітності:

Доведено несприятливі наслідки внутрішньопечінкового холестазу вагітних.

Рекомендації при лактації: відсутня інформація.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Введення холевої кислоти плодам овець не призводило до несприятливих наслідків. Контрольовані дослідження у людини не проводились.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Бразильське дослідження у вагітних хом’яків виявило, що додавання до дієти 0,5% холевої кислоти призводить до запального ураження гепатобіліарної системи у дорослих особин та помірного запалення у молодих. Токсична для матері доза також викликала зниження розміру плодів. Годування вагітних мишей 0,5% холевої кислоти призводило до підвищення концентрації в сироватці та печінці жовчних кислот та дисліпідемії, але не викликало зміни толерантності до глюкози, ваги матерів, розмірів та ваги плодів. У потомства жіночої статі від тварин, яких годували холевою кислотою, розвивався діабет та ожиріння.

Дослідження з використанням міоцитів новонароджених щурів припустило, що холева кислота може пригнічувати активність міоцитів через перезавантаження кальцієм, таким чином призводячи до раптової смерті плоду.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Холева кислота в нормі присутня в жовчі немовлят після народження і виявляється в жовчі плодів у другому триместрі вагітності. Концентрація в плазмі матері кон’югованого холату в нормі зростає під час вагітності. Холева кислота (холбам/колбам) використовується для лікування порушення синтезу жовчних кислот внаслідок дефекту ферменту та розладів спектру синдрому Цельвегера з ураженням печінки.

Концентрація в плазмі деяких жовчних кислот підвищується при нормальній вагітності. При внутрішньопечінковому холестазі вагітних концентрація холевої кислоти та інших зростає більш помітно. У людини внутрішньопечінковий холестаз асоціюється з недоношеністю та загибеллю плодів, однак, введення холевої кислоти плодам ягнят не було шкідливим для плодів.

Деякі акушери-гінекологи вірять в наявність асоціації між загальною концентрацією жовчних кислот та поганими результатами вагітностей і тому рекомендують індукцію пологів на 37-му тижні вагітності для попередження внутрішньоутробної загибелі плоду. Також повідомляється про підвищення рівня жовчних кислот в амніотичній рідині та пуповинній крові у деяких жінок з внутрішньопечінковим холестазом вагітних. Накопичення жовчних кислот в плодовій частині може призводити до несприятливих результатів вагітностей. Ретроспективний аналіз 187 вагітностей з холестазом виявив, що загальна концентрація жовчних кислот та тривалість їхнього впливу були предикторами зниження оцінки новонароджених за шкалою Апгар (менш ніж 7 балів) на 5-й хвилині. Деякі унікальні жовчні кислоти утворюються в печінці плоду. Як правило, вони транспортуються від плоду до матері для екскреції з сечею.

У 2014 році британська Obstetric Surveillance System, проаналізувавши дані від жінок з одноплідними вагітностями та вираженим внутрішньопечінковим холестазом, виявила істотне підвищення ризику передчасних пологів, потреби в інтенсивній допомозі для новонароджених, мертвонароджень при порівнянні з жінками контрольної групи.

Застосування препарату під час вигодовування:

Відсутня інформація. Ендогенна холева кислота проникає до грудного молока.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Деякі дослідники привертають увагу до підвищення холевої кислоти в матковій рідині і припускають, що холева кислота відповідальна за ембріотоксичні властивості останньої після рецептивного періоду перед імплантацією. Фолікулярна рідина людини містить холеву кислоту та інші жовчні кислоти. Роль холевої кислоти для фертильності невідома.

При введенні самцям мишей одного штаму дієти з 0,5% холевої кислоти протягом 0,5, 1-го, 2-х або 4-х місяців підвищувалась концентрація в плазмі жовчних кислот та знижувалась фертильність. У потомства цих самців дієта з холевою кислотою знижувала число дитинчат на послід після 4-х місяців (20%). У іншого штаму мишей такого ефекту не спостерігали.

Один з видів протизаплідної губки – безрецептурний внутрішньовагінальний контрацептивний засіб – містить 25 мг натрію холату, в якості одного із сперміцидів.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).

Адаптовано 19.06.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 20.06.2018 р.