Інформація
      
Мистецтво
      
Навчання
Інформація про чинники, які порушують розвиток дітей

Особливості прийому лікарських препаратів при вагітності та годуванні грудьми

Вагітність – стан жінки, який вимагає підвищеної безпеки при призначенні лікарських препаратів. За даними статистики, в США більше половини вагітних жінок вживають різні лікарські препарати. Часто їх прийом стається або до того, як жінка дізнається про свою вагітність, або без консультації лікаря. У зв’язку із цим, у 3-5% новонароджених виявляються вади розвитку, які обумовлені дією ліків на плід.

До теперішнього часу накопичений значний досвід, який свідчить про те, що чисельні лікарські засоби можуть чинити несприятливий вплив на плід та новонародженого. Найбільшу небезпеку представляють тератогенні ефекти препаратів у вигляді вроджених вад розвитку у плоду. Клініко-фармакологічний підхід до цієї проблеми, який базується на фармако-епідеміологічних дослідженнях, дозволяє здійснювати ефективну профілактику негативного впливу ліків на мати та плід в умовах постійних змін в організмі жінки, які стаються під час вагітності.

На проникнення препаратів через плаценту впливають фізико-хімічні властивості (молекулярна маса, розчинність у ліпідах, ступінь іонізації, концентрація, ступінь зв’язування ліків з білками плазми), а також стан плаценти, швидкість кровотоку в плаценті.

При збільшенні терміну вагітності проходження ліків через плаценту в кровотік плода та амніотичну рідину збільшується. Більшість препаратів проникають через плаценту за рахунок дифузії та/або активного транспорту.

Лікарські засоби можна поділити на три групи:

  1. Лікарські засоби, які не проникають через плаценту, і тому не чинять безпосередньої шкоди плоду.
  2. Лікарські засоби, які проникають через плаценту, але не чинять шкоди плоду.
  3. Лікарські засоби, які проникають через плаценту та накопичуються в тканинах плоду, при цьому існує небезпека пошкодження плода.

У світі користуються категоріями ризику лікарських препаратів при вагітності, які створені американською адміністрацією з контролю за ліками та продуктами – FDA (Food and Drug Administration):

  • А (безпечні при вагітності) – лікарські препарати, які приймалися вагітними без збільшення частоти вроджених аномалій та інших станів у плода.
  • В (відносно безпечні при вагітності) – лікарські препарати, які приймаються обмеженою кількістю вагітних та жінками репродуктивного віку без збільшення аномалій та інших станів у немовлят. В дослідженнях на тваринах не було виявлено збільшення частоти пошкодження плоду або були випадки пошкодження без доведеної залежності від застосування препарату.
  • С (небезпечні, але терапевтична користь переважає над ризиком для плоду) – ліки, які викликають у тварин в експериментів тератогенну дію або ембріотоксичну дію і можливо можуть викликати зворотні пошкодження плоду або новонароджених. Дослідження на людях не проводилися.
  • D (небезпечні, але можуть бути клінічні ситуації, коли терапевтична користь переважає над ризиком) – ліки, які викликають вроджені аномалії або незворотні пошкодження плоду. До групи входять: тетрациклін, літій, діазепам, індометацин, варфарин, фенобарбітал, вальпроат натрія, резерпін, метотрексат, вітамін А та інші.
  • Х (абсолютно протипоказані при вагітності) – ліки небезпечні, з дуже високим ризиком вроджених аномалій або незворотніх пошкоджень плоду. До цієї групи відносяться: препарати статевих гормонів, стрептоміцин, ретиноїди та інші.

При виборі між кількома препаратами перевагу віддають тому, який належить до вищого рівня. Ідеально призначати такий препарат, який не створює додаткового ризику понад ризик хвороби пацієнтки. Жінка має отримати від лікаря інформацію про потенційний ризик лікування, а також про проблеми, які можуть виникнути за відсутності такого лікування. Основний принцип тут – “чим менше, тим краще, найкраще – жодного препарату”.

На практиці це виглядає так:

  • у ситуаціях, коли можна сподіватися спонтанного одужання, слід порадити жінці не приймати препаратів;
  • при можливості відкласти лікування до другого триместру, коли вже сформовані органи та системи плоду, а ризик від застосування препарату суттєво зменшується;
  • слід призначати найнижчу дозу, при якій проявляється терапевтичний ефект;
  • слід віддавати перевагу монотерапії в усіх випадках, коли це можливо.

До фізіологічних змін, які можуть призводити до зміни фармакокінетики лікарських препаратів в організмі жінки, особливо, якщо вагітність перебігає із патологією, порівняно з рівнем концентрації у невагітних відносяться:

  • збільшення внутрішньо-судинного об’єму;
  • збільшення швидкості клубочкової фільтрації;
  • зниження рівня білків плазми крові, що приводить до зниження зв’язку препарату з білками крові та збільшенню концентрації кліренса препарату;
  • витончення плаценти, збільшення трансплацентарної дифузійної здатності, в результаті чого підвищується здатність проникнення ліків через плаценту;
  • зниження рухової активності ШКТ, що супроводжується затримкою всмоктування ліків при прийомі всередину;
  • пришвидшення руйнування препаратів в печінці.

При призначенні медикаментів вагітній жінці слід пам’ятати, що лікарські препарати можуть впливати на дозрівання та функціональну активність статевих клітин, процеси запліднення, імплантації плодового яйця, етапи ембріон- та фетогенезу. Шкода, що наноситься лікарським засобом, залежить від його фармакологічної дії, дози, стадії розвитку плоду. Виділяють 5 критичних періодів з точки зору потенційної небезпеки лікарського впливу на ембріон/плід: термін, що передує зачаттю; з моменту зачаття до 11 дня; з 11 дня до 3 тижнів; з 4 по 9 тижні; з 9 тижня до пологів. Порушення розвитку ембріону або його смерть можливі, коли лікарські засоби приймаються незадовго до зачаття, причому як жінкою, так і чоловіком. Період, коли лікарські засоби можуть викликати тератогенний ефект – з 31 по 81 день після останньої менструації. Найбільш уразливими органами стосовно тератогенного ефекту є ЦНС, піднебінна пластинка та вухо. З 4-го по 9–тий тиждень ліки можуть викликати порушення росту та функціонування нормально сформованих органів та тканин. Після 9-го тижня внаслідок дії тератогенних чинників зазвичай виникають порушення метаболізму та постнатальних функцій, включаючи поведінкові розлади. В період з 4-го по 6-тий місяць (другий триместр) вагітності тератогенні ліки можуть привести до порушення розвитку та функцій, особливо головного та спинного мозку, але ці порушення рідко є летальними. Ліки, які вагітна отримує в пізній період вагітності, можуть викликати проблеми під час пологів або відразу після них; в результаті може настати смерть, оскільки використання медикаментів часто викликає дихальну недостатність. Особливо це небезпечно для недоношених немовлят, оскільки їх легені ще недостатньо розвинуті.

Існує багато препаратів, які потенційно небезпечні з точки зору тератогенезу, і їх дія може проявлятися при наявності певних сприятливих чинників. З цієї позиції важливо при призначенні ліків дітородного періоду серйозно віднестися до оцінки співвідношення користі та ризику препарату, який призначається під час вагітності. Це – основний принцип, яким керуються у призначенні ліків вагітним. Потенційний ризик препарату для дитини найчастіше визначають лише на основі припущень, оскільки така інформація є переважно результатом експериментальних досліджень на тваринах або повідомлень про окремі випадки, тоді як ретельного клінічного випробування препарату в цьому аспекті, зазвичай, не проводять. Не менш важливим є також виключення вагітності при призначенні препаратів з тератогенними властивостями.Механізми тератогенних ефектів:

  • пряма дія препаратів на генні структури;
  • дефіцит фолієвої кислоти;
  • порушення проникнення кисню через плаценту.

Вищеперераховані впливи можуть посилюватися чинниками зовнішнього середовища (опромінення, гіпертермія, віруси, бактерії та ін., канцерогени, промислові тератогени, похідні рослин та грибків) та ендогенними чинниками (стреси, ситуації, при яких відбувається персистенція овоцита).

Окрім того в організмі вагітної можуть статися зміни, які здатні змінити фармакокінетику та фармакодинаміку медикаментів.За різними джерелами більше половини вагітних використовують фармакологічні засоби, часто без консультації лікаря, не знаючи, що вони вагітні.При вирішенні питання при виборі фармакотерапії при вагітності слід враховувати:

  • рекомендації авторитетних літературних джерел;
  • категорії FDA;
  • рекомендації фірми-виробника;
  • критичні періоди розвитку ембріону;
  • ступінь ймовірності впливу ендогенних та екзогенних чинників на ембріон;
  • можливість негативного впливу патологічного стану вагітної на ембріон, плід.

Але слід пам’ятати, що при виборі препарату головним принципом слід вважати дотримання безпеки ембріону та плоду. При призначенні лікарських препаратів вагітній жінці, слід врахувати наступне:

  • користь медикаменту повинна перевищувати можливу шкоду;
  • по можливості уникати застосування ЛЗ в І триместрі;
  • не використовувати комбінації ліків та кілька лікарських засобів одночасно;
  • застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом мінімального часу;
  • при можливості віддавати перевагу лікарським формам;
  • інформувати вагітних жінок про необхідність консультації з лікарем з приводу прийому будь-яких ЛЗ;
  • враховувати можливу відтерміновану несприятливу дію ЛЗ на ембріон чи плід;
  • суворо слідкувати за показаннями у призначення ЛЗ;
  • фармакологічна дія препарату в організмі вагітної жінки та в організмі плоду може істотно відрізнятися;
  • проникність плаценти збільшується в останньому триместрі вагітності.

Вплив лікарських засобів на здоров’я новонароджених

До препаратів, які можуть викликати негативний ефект у новонародженого, слід віднести гіпоглікемічні препарати (тривала гіпоглікемія), андрогени (вірилізація дівчаток), естрогени (фемінізація хлопчиків, аденокарцинома шийки матки у дівчат, у хлопчиків – гіпоплазія зовнішніх статевих органів, варікоцеле), кортикостероїди (недоношеність, адреналовий криз), антикоагулянти (крововиливи), тетрациклін (аномалії зубів), аміноглікозиди (ототоксичність), хлорамфенікол (синдром “сірої” дитини), сульфаніламіди (ядерна жовтяниця новонароджених), протималярійні засоби (тромбоцитопатія, ретинопатія, ототоксичність), сульфат магнію (нервово-м’язова слабкість), тіазиди (дисбаланс електролітів, тромбоцитопенія), цитотоксичні засоби (вроджені аномалії).

Особливості застосування лікарських засобів під час лактації

Багато лікарських засобів в тій чи іншій мірі потрапляють до дитини з молоком матерів. Згідно із загальноприйнятною думкою, в жіноче молоко потрапляє не більше 1% препарату, який прийняла годуючи мама.

В той же час, як у дорослих існує тісна кореляція між дозою медикаменту та вагою тіла, у дітей слід враховувати типові особливості різних вікових періодів дитинства. Так, період новонародженості, характеризується функціональною та морфологічною незрілістю, дитина грудного віку відрізняється швидким наростанням маси та довжини, підвищеним вмістом води в організмі, транзиторним синдромом недостатності антитіл та посиленим обміном речовин. Слід також враховувати, що діти, народжені раніше терміну, з невеликою вагою, а також діти з певними захворюваннями внутрішніх органів, можуть бути більш чутливими до дії деяких ліків. Тому, призначення ліків годувальницям повинно передбачати повну безпеку для дитини, яка знаходиться на грудному вигодовуванні.

При грудному годуванні у матері можуть бути наступні можливості:

  • приймати ліки та продовжувати грудне вигодовування;
  • припинити грудне вигодовування на період прийому ліків, а для збереження лактації зціджувати молоко;
  • повністю припинити грудне вигодовування та відлучити дитину від грудей.

При виборі медикаментів слід дотримуватися наступних правил:

  • без призначення лікаря в жодному разі не слід застосовувати лікарські препарати матерям-годувальницям;
  • уважно ознайомитися з інструкцією та протипоказами при грудному вигодовуванні;
  • при прийомі препарату, організувати режим годувань і зціджувань так, щоб максимально уникнути потрапляння препарату в молоко (через 3-6 годин після прийому);
  • по можливості, замінити медикаментозне лікування засобами народної медицини.

До лікарських засобів, які протипоказані для жінок в період лактації відносяться: амфетаміни, бромокриптин, левоміцетин, циклофосфамид, ерготамін, солі золота, літій, метимазол, саліцилати (аспірин), тінідазол та інші. Антибактеріальні засоби можуть порушити роботу нирок та шлунково-кишкового тракту немовляти, баланс мікрофлори та процес статевого дозрівання.

При аналізі інформації про безпеку того чи іншого медикаменту під час грудного вигодовування можна прийти до висновку, що препарат, який призначено годувальниці:

  • не чинить практично ніякої шкоди на грудну дитину та вважається безпечним;
  • може чинити деякий вплив на грудну дитину, але, як правило не викликає важких побічних ефектів;
  • може викликати важкі побічні ефекти у грудної дитини.

Слід пам’ятати, що більшість ліків сумісні із грудним годуванням і не наносять шкоди дитині, тому припинення грудного вигодовування має завжди розглядатися як крайній захід!

 

Адаптовано 20.01.2015 р.:
І.В.Ластівка, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії та медичної генетики Буковинського державного медичного університету.
Переглянуто редакційною колегією 27.01.2015 р.
Оновлено 07.03.2016 р.



Будь-ласка, дайте відповідь на ці чотири питання:


Опитування
Хто Ви?
Лікар
Середній медпрацівник
Студент (інтерн)
Вагітна жінка
Родичі вагітної жінки
Зацікавлена особа
Інше


Подивитись результати

Опитування
Ваша оцінка сайту УТІС:
Відмінно
Добре
Задовільно
Погано


Подивитись результати

Опитування
Для чого потрібна інформація?
Для роботи
Для навчання
Для лікування
Для догляду за хворим
З цікавості
Інше


Подивитись результати

Опитування
Чи Ви ще повернетесь на наш сайт?
Повернусь і буду рекомендувати знайомим
Повернусь, бо потрібна інформація
Зайшов на сайт випадково
Не повернусь, бо не цікаво


Подивитись результати