КЕТАМІН

Група/призначення:  

Засоби для загальної анестезії.

Альтернативні назви / синоніми: кеталар.

Діюча речовина: кетамін.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані про використання у людини; дані від експериментальних тварин припускають низький ризик.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація про використання у людини; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):      

Хоча анестезія кетаміном перед пологами може призводити до залежної від дози транзиторної токсичності у новонародженого, таких явищ уникають призначенням нижчих доз. Відсутня інформація про вроджені вади розвитку, асоційовані з препаратом, у людини або експериментальних тварин, хоча досвід застосування в період органогенезу відсутній.

Кетамін – це швидкодіючий внутрішньовенний анестетик близький за структурою та дією до фенциклідину. Як і останній, використовується в якості забороненого наркотичного препарату («вуличні назви»: K, Kitkat, вітамін К).

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Репродуктивні дослідження в період органогенезу та перед пологами у щурів, мишей, кролів, собак не продемонстрували тератогенезу або іншого несприятливого впливу на плід. Одне дослідження у вагітних щурів використало дозу 120 мг/кг/день протягом 5 днів не виявило вроджених вад розвитку чи впливу на вагу плодів.

Кетамін швидко проникає через плаценту до плода у тварин та людини. При введенні вагітним вівцям дози 0,7 мг/кг внутрішньовенно через 1 хвилину концентрація у матері та плода становила 1230 нг/мл та 470 нг/мл, співвідношення 0,38), відповідно. У матерів спостерігали легке транзиторне підвищення середнього артеріального тиску та серцевого викиду, респіраторний ацидоз, підвищення тонусу матки без зміни маткового кровотоку. У людини плацентарний трансфер кетаміну задокументовано дослідженням з введенням дози 250 мг внутрішньовенно у момент досягнення промежини голівкою плода. Концентрація кетаміну в крові вени пуповини в інтервалі від 0 хвилин до 10 хвилини до пологів становила 0,61 мкг/мл в порівнянні з 1,03 мкг/мл з 10-ї до 30 хвилин, що відображає абсорбцію після внутрішньовенного введення.

Призначення вагітним мавпам внутрішньовенно кетаміну в дозі 2 мг/кг (N=3) або 1 мг/кг (N=2) в дослідженні з вивчення впливу анестетиків на плід та новонародженого не виявило несприятливих ефектів при жодній з доз. У новонароджених від жінок, які отримували 2 мг/кг спостерігали виражене пригнічення дихальної системи (на фоні нижчих доз ці явища були відсутні).

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

У 1966 році вперше описали використання кетаміну для анестезії в акушерстві. З того часу з’явилось багато повідомлень про таке застосування препарату. До ускладнень з боку матері та новонародженого відносяться окситоцичні властивості (стимуляція скорочень матки), підвищення кров’яного тиску в матері, пригнічення новонародженого, підвищення тонусу м’язів у новонародженого. Несприятливі наслідки радше пов’язані з високими внутрішньовенними дозами (1,5-2,2 мг/кг), призначеними на ранніх стадіях, аніж з нижчими внутрішньовенними дозами (0,2-0,5 мг/кг), які зараз широко застосовуються.

Кетамін, як правило, демонструє залежний від дози окситоцичний ефект з підвищенням тонусу матки, частоти та інтенсивності її скорочень. Але один дослідник повідомив про ослаблення скорочення матки після дози 250 мг внутрішньом’язово, призначеної в момент досягнення промежини голівкою плода. В одному випадку спостерігали тетанію матки*; низькі внутрішньовенні дози кетаміну (0,275-1,1 мг/кг) тільки підсилювали скорочення матки, в той час як високі внутрішньовенні дози (2,2 мг/кг) призводили до значного посилення тонусу. Максимальний ефект спостерігали 2-4 хвилини після дози. Однак, при одному дослідженні скорочення матки від внутрішньовенної дози 1 мг/кг з наступним введенням сукцинілхоліну (1 мг/кг) не відрізнялось від ефекту тіопенталу. Не виявлено впливу на внутрішньоматковий тиск у 12 пацієнток перед пологами, лікованих кетаміном (внутрішньовенно 2 мг/кг) на противагу із значним підвищенням маткового тиску на ранніх термінах вагітності у пацієнток перед перериванням вагітності.

Аналогічно у 12 жінок, які отримували кетамін (2,2 мг/кг) перед перериванням вагітності у терміні 8-19 тижнів, матковий тиск, інтенсивність та частота скорочень матки були збільшеними.

Кілька дослідників відзначили істотне підвищення артеріального тиску матерів – до 30-40% систолічного, в деяких випадках і діастолічного на фоні кетамінової індукції. Також відзначали підвищення частоти серцевих скорочень у жінок. Ці наслідки є залежними від дози, найбільш вираженими на фоні дози 2-2,2 мг/кг внутрішньовенно, але при нижчих  відзначали менше підвищення тиску та пульсу.

Анестезія кетаміном  матерям може спричинити депресію у новонароджених. Високі внутрішньовенні дози крім вищенаведених ускладнень призводять до вищої частоти низької оцінки за шкалою Апгар та потреби в реанімаційних міроприємствах новонароджених. Інтервал від індукції до пологів є важливою детермінантою неонатальної депресії. Два дослідження продемонстрували значно нижчий рівень або взагалі відсутність такої депресії, якщо цей інтервал становив менше 10 хвилин. Третє дослідження повідомляє про істотну депресію при інтервалі 9,2 хвилини, правда, на фоні дози 2,1 мг/кг внутрішньовенно.

Використання кетаміну в низьких дозах, очевидно, незначно впливає на кардіоваскулярний стан плода чи кислотно-лужний баланс. В одному дослідженні доза кетаміну 25 мг внутрішньовенно разом із закисом азоту та киснем за 4 хвилини пологів не вплинула на кров’яний тиск немовляти.

Доза кетаміну 2 мг/кг внутрішньовенно асоціювалась з підвищеним тоном м’язів у немовлят, інколи з апное. В деяких випадках гіпертонія м’язів утруднює  проведення ендотрахеальної інтубації. На противагу цьому, низькі дози (0,25-1 мг/кг) не призводять до таких ускладнень.

Нейроповедінка немовлят визначалась Scanlon Group за ранніми неонатальними нервово-поведінковими тестами (Early Neonatal Neurobehavioral Tests) протягом перших 2 днів. Виявлено пригнічення після введення кетаміну матері в дозі 1 мг/кг внутрішньовенно, але в меншій мірі, ніж після анестезії тіопенталом (4 мг/кг). При цих дослідженнях спінальна анестезія тетракаїном (6-8 мг) асоціювалась з кращими показниками у немовлят, загальна анестезія кетаміном із середньою оцінкою, тіопентал призводив до найгірших показників.

Застосування препарату під час вигодовування:

Оскільки кетамін є загальним анестетиком, грудне вигодовування не є можливим в момент його застосування. Відсутня інформація про визначення кількості кетаміну в грудному молоці.  Період напіввиведення кетаміну становить 2,17 годин у пацієнтів без премедикації. Таким чином, препарат вже не буде визначатись в плазмі матері через 11 годин після введення. Грудне вигодовування після цього не призведе до впливу на новонародженого істотної фармакологічної кількості кетаміну.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 22.03.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 23.03.2018 р.