ЗЛОЯКІСНА ГІПЕРТЕРМІЯ ТА ВАГІТНІСТЬ

Назва англійською мовою: Malignant Hyperthermia (MH).

Альтернативна назва/синоніми: злоякісна гіперпірексія (Malignant Hyperpyrexia), гіпертермія наркозу (Hyperthermia of anesthesia).

Злоякісна гіпертермія (ЗГ) – це фармакогенетичний розлад, який маніфестує у вигляді гіперметаболічної відповіді скелетних м’язів на летючі анестетичні гази для інгаляційного наркозу, такі як  галотан, ізофлуран, севофлуран, десфлуран, енфлуран, ефір для наркозу (діетиловаий етер) та деполяризуючий міорелаксант сукцинілхолін, також рідко на стресові фактори – інтенсивні фізичні навантаження та спеку.

Характеристики:

• Частота коливається від 1 : 10000 до 1 : 250000 анестезій, справжня поширеність значно вища – 1 : 400 осіб.
• Типові ознаки ЗГ: гіпертермія, тахікардія, тахіпное, підвищене утворення вуглекислого газу, підвищення споживання кисню, ацидоз, гіперкаліємія, ригідність м’язів, рабдоміоліз.
• Синдром без лікування є летальним.
• Причина – мутація в генах RYR1(найчастіше) та CACNA1S і STAC3.
• Тип успадкування аутосомно-домінантний.
• Лікування: дантролен.

Тестування:

• біопсія м’язів з оцінкою м’язової контрактури біоптату під дією галотану/фторотану та кофеїну. Галогени і кофеїн знижують поріг збудливості м’язового волокна. Тест має 100 % чутливість та 85 % специфічність.
• ДНК-діагностика з виявленням патогенних мутацій одного з вищезгаданих генів

Позитивні результати тестування свідчать про наявність схильності до злоякісної гіпертермії (malignant hyperthermia susceptibility, MHS). В більшості випадків будь-які симптоми відсутні до моменту впливу певних анестетичних препаратів.

Ознаки ЗГ у індивіда, схильного до ЗГ з’являються під час анестезії або під час відновлення незабаром після хірургічного втручання.

Основними загальновідомими тригерами є інгаляційні анестетики, але є докази того, що сучасні препарати також можуть викликати реакції ЗГ, в деяких випадках із затримкою маніфестації – через кілька годин після анестезії.

Злоякісна гіпертермія під час вагітності (короткий висновок):

Ведення вагітності:

Якщо вагітна зі схильністю до ЗГ потребує не ургентного хірургічного втручання, слід призначати анестетики, які не є тригерами ЗГ (місцеві, блокада нервів, епідуральна, спінальна або внутрішньовенна анестезія). В пологах настійно рекомендується використовувати епідуральну анестезію.

У випадку показів до кесаревого розтину жінці без епідурального катетеру рекомендовано застосувати нейроаксіальну анестезію (спінальну, епідуральну, комбіновану спінально-епідуральну) при відсутності протипоказів. Якщо показана загальна анестезія слід використати внутрішньовенну анестезію з підготованим  наркозним апаратом на випадок ймовірної схильності до ЗГ осіб.

Інформація щодо впливу на плід:

Важливі факти:

Є дві різні ситуації, коли схильність до ЗГ має значення для вагітної:

1. Відомо, що вагітна має схильність до ЗГ або така схильність підозрюється; плід також може мати таку схильність;
2. Плід може мати схильність до ЗГ, але вагітна ні, тобто відомо, що батько має схильність або такий стан підозрюється;

Підготовка до анестезії:

• Головним фактором успішності та безпечності процедури є ретельна підготовка. Настійно рекомендується складати план ведення анестезії в антенатальному періоді, якщо вагітна або плід мають підтверджену схильність до ЗГ або такий стан підозрюється (дуже високий ступінь консенсусу);
• Не менш важливим є інформування команди анестезіологів, як тільки вагітна з ймовірною схильністю до ЗГ або плід з такою підозрою поступає в пологове відділення (дуже високий ступінь консенсусу);
• Коли команду анестезіологів повідомили про вагітну або плід зі схильністю до ЗГ, лікарі повинні переконатись, чи можна застосувати загальну анестезію без препаратів-тригерів у випадку показів до кесаревого розтину. Це включає підготовку анестезіологічної станції відповідно до настанов європейської групи ЗГ (The European Malignant Hyperthermia Group (EMHG) (дуже високий ступінь консенсусу);
• Після початку пологів слід розглянути можливість ранньої епідуральної аналгезії при запланованих спонтанних пологах, оскільки її можна швидко замінити на епідуральну анестезію для термінового кесаревого розтину (дуже високий ступінь консенсусу).

Бажана анестезія при процедурі кесаревого розтину у випадку схильності до ЗГ у мами або плоду:

• Перевагу слід надавати нейроаксіальній анестезії у всіх випадках кесаревого розтину при відомій або підозрюваній схильності до ЗГ матері або плода, за винятком ситуації, коли за акушерськими показами є потреба у загальній анестезії або протипоказання до нейроаксіальної блокади (дуже високий ступінь консенсусу);
• Регіональну анестезію можна доповнити будь-яким внутрішньовенним препаратом, який зазвичай використовується за таких обставин (дуже високий ступінь консенсусу);
• Кесаревий розтин та неакушерські хірургічні втручання проводити під загальною анестезією, якщо вагітна або плід мають підтверджену або підозрювану схильність до ЗГ;
• Якщо необхідна загальна анестезія, то її слід проводити під безпосереднім наглядом досвідченого анестезіолога (дуже високий ступінь консенсусу);
• Заборонено застосовувати сукцинілхолін та/або леткі інгаляційні препарати (дуже високий ступінь консенсусу);
• Для індукції та підтримки анестезії можна використовувати наступні препарати: пропофол, барбітурати, кетамін, етомідат (дуже високий ступінь консенсусу);
• За показами можна застосовувати будь-який опіоїд для доповнення анестезії (дуже високий ступінь консенсусу);
• EMHG рекомендує досягати розслаблення м’язів для полегшення інтубації трахеї за допомогою недеполяризуючих нервово-м’язових блокаторів – бажано рокуронію (1 мг/кг ідеальної маси тіла) з сугамадексом 16 мг/кг.
• З міркувань загальної безпеки рекомендується, щоб анестезіолог використовував для процедури комбінацію не тригерних препаратів, з якою він найбільше знайомий (дуже високий ступінь консенсусу).

Зауваги

Використання сукцинілу, якщо ризик ЗГ є тільки у плода.

Наразі дискутується питання, коли тільки плід має підтверджену або підозрювану схильність до ЗГ, оскільки батько має підтверджену або підозрювану схильність до ЗГ і не має підозри щодо вагітної чи можна розглядати використання сукцинілу, позаяк дуже мала його частка проникає через плаценту. EMHG не досягла консенсусу  щодо такого твердження, наводячи такі аргументи: невизначеність щодо кількості сукцинілхоліну, який може проникати через плаценту; наявність альтернатив сукцинілу; це ускладнює настанови.

Лікування реакції/кризу ЗГ: ургентно – внутрішньовенно дантролен – препарат вибору.

Злоякісна гіпертермія під час вигодовування:

Відсутня інформація.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. 1. Інформація з бази даних “Drugs.com” – Malignant hyperthermia Disease Reference Guide.
   2. The European Malignant Hyperthermia (MH) Group – https://www.emhg.org/recommendations-1/mh-during-pregnancy.
   3. Malignant Hyperthermia Susceptibility – GeneReviews®.
   4. Malignant Hyperthermia: An Overview – U.S. Pharmacist monthly journal online.
   5. Wong C. Analgesia and Anesthesia for Labor and Delivery. Glob. libr. women’s med., (ISSN: 1756-2228) 2009; DOI 10.3843/GLOWM.10216.
   6. Rosenberg H, Pollock N, Schiemann A, Bulger T, Stowell K. Malignant hyperthermia: a review. Orphanet J Rare Dis. 2015 Aug 4;10:93. doi: 10.1186/s13023-015-0310-1. PMID: 26238698; PMCID: PMC4524368.

Адаптовано 11.08.2022 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету

Переглянуто редакційною колегією 11.08.2022 р.