ПАРАЦЕТАМОЛ

Група/призначення: анальгетик-антипіретик.

Доступний самостійно або в комбінації з іншими препаратами для лікування симптомів застуди, грипу, головного болю, остеоартриту.

Альтернативні назви / синоніми:

Ацетамінофен, панадол, тайленол, датрил, ефералган, апап.

Діюча речовина: парацетамол.

Рекомендації при вагітності: сумісний.

Рекомендації при лактації: сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Парацетамол часто вживається у всі періоди вагітності. Вважається, що в терапевтичних дозах відсутній ризик для ембріону та плоду.

Деякі вагітні жінки через побоювання приймати знеболювальні препарати більше страждають від не лікованого болю, що може створювати вищий ризик при вагітності (в залежності від причини болю). Хронічний не лікований біль асоціюється з гіпертензією, тривогою, депресією.

Більшість вважає парацетамол препаратом вибору в період вагітності.

Деякі дослідження припустили асоціацію між пренатальним впливом ацетамінофену та хрипами/астмою в дитячому віці чи крипторхізмом.

Інформація щодо досліджень на тваринах:  

Ацетамінофен не був тератогенним при експериментах на мишах та щурах, також не призводив до внутрішньоутробної затримки розвитку у щурів. Високі дози чинили токсичний вплив на яєчка щурів. У щурів та мишей високі пероральні дози порушували сперміогенез та спричиняли атрофію яєчок. Призначення вагітним мишам призводило до народження самок зі зменшеною аногенітальною відстанню в дорослому віці та зменшення резерву фолікулів яєчників і фертильності в дозах, не токсичних для матері. Пренатальний вплив на мишей призводив до зменшення числа нейронів у статево-диморфічному ядрі преоптичної області переднього гіпоталамусу в самців у дорослому віці.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Парацетамол зазвичай призначається на всіх етапах вагітності як знеболювальний засіб та для зниження підвищеної температури тіла. Препарат проникає через плаценту. В терапевтичних дозах він є безпечним при короткотривалому лікуванні. Проте повідомляється про випадок тривалого вживання у високих добових дозах однією жінкою з виникненням у неї важкої анемії (можливо, гемолітичної) та фатального ураження нирок у новонародженої дитини.

Вивчалась фармакокінетика ацетамінофену при вагітності. В 6 здорових жінок, які приймали дозу 1000 мг на 36 тижні вагітності та повторно через 6 тижнів після пологів, середній період напіввиведення препарату в сироватці був аналогічним – 3,7 та 3,1 години, відповідно. Абсорбція, метаболізм, нирковий кліренс були однаковими у вагітних та не вагітних пацієнток.

Дослідження 1994 року порівнювало фармакокінетику одноразової пероральної дози 650 мг у 10 не вагітних жінок (контрольна група) та 8 в середньому терміні вагітності 11,1 тиждень. При оцінці фармакокінетичних параметрів істотна різниця виявлена між двома групами щодо константи швидкості виведення (0,431 проти 0,348/годину), періоду напіввиведення (1,62 проти 2,02 годин) та кліренсу (7,14 проти 5,22 л/год-кг).

У 1979 році вперше припущено, що токсична для матері доза ацетамінофену токсично впливає на печінку плода. Два новіші повідомлення також інформують про таку токсичність. Жінка на 27-28 тижнях вагітності прийняла 29,5 грам препарату за менш ніж 24 години з приводу сильного зубного болю. Останній раз рухи плода вона відчувала через 23 години після першої дози, а при зверненні в лікарню через 16 годин серцебиття плода не прослуховувалось. Жінка одужала, але рівень ацетамінофену в сироватці перевищував 300 мкг/мл – токсичний рівень. Аутопсія плода жіночої статі вагою 2190 грам продемонструвала концентрацію ацетамінофену в печінці плода на рівні 250 мкг/грам. Прискорений лізис тканин нирок та печінки, який, очевидно, виник через аутоліз перед пологами (приблизно через 3 дні після останніх рухів плода) не дозволив документально підтвердити характерне для передозування ацетамінофену ураження.

Повідомлення 1997 року описує несприятливі результати вагітності для 38-річної жінки та плода на 31 тижні вагітності після одноразової 35-грамової дози ацетамінофену. Жінка звернулась в клініку через 26 годин після передозування з ознаками гепаторенальної недостатності. При зверненні виявлено токсичний рівень ацетамінофену в сироватці (40,43 мкг/мл), що прогнозувало високий ризик гепатоцелюлярного ураження та наступного фульмінантного («миттєвого») гепатиту.  Через 30 хвилин розпочали внутрішньовенне введення N-ацетилцистеїну. Ще через 30 хвилин діагностували важкий дистрес плода, в зв’язку з чим провели кесаревий розтин з народженням дівчинки вагою 1620 грам, оцінкою за шкалою Апгар 0, 0 та 1 на 1-й, 5-й та 10-й хвилинах, відповідно. Рівень ацетамінофену в сироватці новонародженої становив 41,42 мкг/мл. Незважаючи на інтенсивну терапію дитина померла через 34 години після народження, а мама – через 66 годин після передозування. Хоча лабораторні дані свідчили про гепаторенальну токсичність у немовляти, фактична причина смерті не встановлена через відмову від автопсії.

В інших 4 випадках гострого передозування не спостерігали індукованого ацетамінофеном токсичного впливу на печінку, хоча таке ураження могло самостійно розрішитися до пологів. Одна жінка на 36 тижні одноразово прийняла 22,5 грам ацетамінофену, що призвело до токсичного рівня в крові – 200 мкг/мл. Приблизно через 6 тижнів народилась нормальна дитина. В іншому випадку жінка на 20 тижні прийняла всього 25 грам двома дозами за період 10 годин. На 41 тижні народилась нормальна дитина з потиличною кефалогематомою. У віці 24 годин життя у немовляти виникла жовтяниця, чутлива до фототерапії. Не виявлено ознак ураження печінки. Як вважається, жовтяниця була спричинена кефалогематомою. Третій випадок передозування виник на 15,5 тижні вагітності внаслідок прийому 64 грам препарату. Через 10 годин рівень ацетамінофену в сироватці становив 198,5 мкг/мл. У жінки виявили некроз печінки та респіраторний дистрес синдром дорослих (через аспіраційну пневмонію), що поступово зникло. Пацієнтку виписали з клініки приблизно через 3 тижні після прийому препарату, народився здоровий хлопчик вагою 2000 кг на 32 тижні вагітності. У немовляти відзначали фізіологічну гіпербілірубінемію з піком концентрації 10,3 мг/дл на 4-ту добу, що не потребувало фототерапії; обстеження у віці 4 місяців не виявило відхилень. Також повідомляється про 22-річну жінку на 31 тижні вагітності, яка прийняла спочатку 15 мг, а через тиждень ще 50 мг препарату. Через 16 годин після другої дози спостерігали дистрес плода у вигляді повної відсутності рухів та дихання, значного зниження серцебиття і викликали пологи (кесаревий розтин виключався через те, що в матері розпочиналась печінкова недостатність). Через 84 години після передозування народилась здорова дівчинка вагою 2198 грам, оцінкою за шкалою Апгар 9 та 10 балів на 1-й і 5-й хвилинах, відповідно. Немовля почувалось добре, за винятком гіпоглікемії, помірного респіраторного дистресу та жовтяниці. Лабораторні показники функції печінки були нормальними, жовтяниця відповідала стану недоношеності. Ацетамінофен не визначався в пуповинній крові. У дитини при спостереженні у віці 6 тижнів та 6 місяців не виявляли відхилень. В кожному з цих випадків попередження ураження печінки ймовірно було досягнуто швидким призначенням N-ацетилцистеїну внутрішньовенно.

Повідомлення 1993 року інформує про 25-річну жінку, яка на 27 тижні прийняла 12,5-15 грам ацетамінофену одноразово – за 36 годин до передчасних пологів. За кілька днів до цього епізоду передозування жінка прийняла невідому кількість препарату. Через важкий дистрес плода призначено кесаревий розтин під загальною анестезією. Народився хлопчик вагою 1300 грам, оцінкою за шкалою Апгар 1, 4 та 4 на 1-й, 5-й та 10-й хвилинах, відповідно. У новонародженого не виявили ознак токсичного ураження печінки, а мама, лікована від прогресуючої печінкової недостатності, одужала.

Підрозділ Денверського медичного центру (Rocky Mountain Poison and Drug Center) наводить результати національного дослідження щодо передозування ацетамінофену при вагітності (охоплено 113 жінок). З 60 випадків з доступними лабораторними та клінічними даними передозування відбулось в І триместрі (19 випадків), в ІІ триместрі (22 випадки), в ІІІ триместрі (19 випадків). У випадках з потенційно токсичним рівнем ацетамінофену в сироватці раннє лікування N-ацетилцистеїном статистично асоціювалось з покращенням результатів вагітності шляхом зменшенням частоти спонтанних абортів та загибелі плодів. Виявлено тільки одну вроджену ваду розвитку у випадку передозування в ІІІ триместрі з не токсичним рівнем ацетамінофену в сироватці матері. Виходячи з вищенаведених випадків, ані ацетамінофен, ані N-ацетилцистеїн не є тератогенами, хоча подальше спостереження за новонародженими не проводилось. 

Англійська тератологічна інформаційна служба проводила проспективне дослідження результатів вагітностей 300 жінок, які прийняли велику дозу (передозування) ацетамінофену як самого, так і в складі комбінованих препаратів. Передозування зареєстровано у всіх триместрах: 118 (39,3%), 103 (34,3%) та 79 (26,3%) в І, ІІ, та ІІІ триместрах, відповідно. Системне антидотне лікування включало N-ацетилцистеїн (N=33), іпекакуану (N=52), метіонін (N=16). В інших 199 випадках про лікування не повідомляється, або не призначалось, або застосовувалось інше несистемне лікування (активоване вугілля, промивання шлунку, інші засоби). Результати вагітностей наступні: 219 (72%) здорових новонароджених (дві двійні), 16 (5%) спонтанних абортів (10 в період 3 тижнів після передозування), 2 (1%) пізня загибель плода, 54 (18%) медичні переривання (1 діафрагмальна кила), 11 (4%) новонароджених з вродженими вадами розвитку (вплив препарату між 16 та 32 тижнями). Всі спонтанні аборти та 1 випадок внутрішньоутробної загибелі плода виникли після передозування в І триместрі. Інший випадок пізньої загибелі плода наступив після впливу препарату в ІІ триместрі. Більшість медичних абортів проведено швидше через «соціальні» причини, аніж медичні. Виявлені вроджені вади були наступними: систолічний шум, невелика пляма на потилиці винного кольору, розщілина піднебіння та губи, двобічна пахова кила, дефект м’якого піднебіння, закрита розщілина хребта, гіпоспадія, птоз однобічний, клишоногість (3). Частота вроджених вад була на рівні очікуваної для Англії і жодний з випадків, включно з діафрагмальною килою, не можна пов’язати з ацетамінофеном. 7 доношених немовлят мали неонатальні ускладнення (вплив у ІІ та ІІІ триместрах), які, як здається, не пов’язані з  передозуванням ацетамінофеном. Спостереження за новонародженими до віку 6 тижнів не виявило ознак гепато- або ренотоксичності.

Спільний перинатальний проект (Collaborative Pеrinatal Project), моніторуючи 50282 пари мати-дитина, ідентифікував 226 випадків впливу ацетамінофену в І триместрі. Хоча не виявлено асоціації з великими та малими вродженими вадами, припущено зв’язок з вродженим вивихом кульшового суглобу, виходячи з 3 випадків, що потребує незалежного підтвердження. Щодо впливу ацетамінофену в будь якому терміні вагітності: 781 випадок. Також є припущення про асоціацію з вивихом кульшового суглобу (8 випадків) та клишоногістю (6 випадків).

Повідомлення 1982 року описує краніофаціальні та аномалії пальців у немовляти з пренатальним впливом високої добової дози ацетамінофену та пропоксифену (наркотичний анальгетик) протягом вагітності. У немовляти відзначали синдром відміни (пропоксифену). Автори припустили, що комбінація цих двох препаратів може чинити тератогенний вплив. У дослідженні з охопленням 6509 жінок, які народили живих дітей, виявлено, що 697 (11%) жінок приймали ацетамінофен з або без кодеїну (наркотичний анальгетик) в І триместрі. Не було виявлено асоціації з вродженими вадами розвитку.

В моніторинговому дослідженні Michigan Medicaid Recipients, яке охопило 229101 завершену вагітність в період між 1985 та 1992 роками, виявлено 9146 новонароджених, які зазнали впливу ацетамінофену в І триместрі. Зареєстровано 423 (4,6%) великі вроджені вади розвитку при очікуваних 416. Специфічні дані доступні для 6 категорій вроджених вад (виявлені/очікувані): серцево-судинної системи – 87/91; полідактилії – 30/27; розщілини хребта – 4/7; орофаціальних розщілин – 16/16; редукційних вад кінцівок – 14/16; гіпоспадії – 16/22. Асоціації з вродженими вадами не виявлено.

Дані Данської бази виписаних рецептів (North Jutland Pharmaco-Epidemiological Prescription Database) дозволили ідентифікувати 123 жінок, які отримали рецепт на ацетамінофен в період вагітності та/або за 30 днів до запліднення. Результати вагітностей цих жінок порівняли з контрольною групою жінок, які не отримували рецептів (N=13329). Серед дітей 55 жінок, які отримали рецепти за 30 днів до запліднення та/або в І триместрі, виявлено 6 немовлят (10,9%) з вродженими вадами в порівнянні з 697 (5,2%) в контрольній групі. Співвідношення шансів для вроджених вад становить 2,3 (95%, ДІ 1,0-5,4). Це були наступні вроджені вади розвитку: дефект міжшлуночкової перетнки, вроджена вада кульшового суглобу (2 випадки), стеноз слізного каналу, діафрагмальна кила, мегалокорнеа. Не виявлено асоціації з ацетамінофеном. При обмеженні аналізу до першовагітних ризик не підвищувався (0,7, 95% ДІ 0,1-5,5). Також не виявлено впливу на ріст плода.

Дослідження випадок-контроль, яке аналізувало зв’язок між вживання медикаментів у І триместрі та гастрошизисом, повідомляє про не істотне підвищення відносного ризику (1,7, 95% ДІ 1,0-2,9) включно при вагітностях з використанням ацетамінофену. Наступне дослідження цих же авторів ідентифікувало 206 немовлят з гастрошизисом і виявило слабку асоціацію з ацетамінофеном (1,5, 95%, ДІ 1,1-2,2). Інші дослідники не виявили істотної асоціації між впливом препарату в І триместрі в групі 110 немовлят з гастрошизисом.

На відміну від аспірину ацетамінофен не впливає на функцію тромбоцитів, тому не має підвищеного ризику кровотеч у випадку призначення матері перед пологами. При порівнянні з контрольною групою у недоношених немовлят не виявлено підвищеного ризику внутрішньочерепних крововиливів при лікуванні матері ацетамінофеном перед пологами.

Дослідження 1993 року вивчало вплив терапевтичних доз ацетамінофену на продукцію простацикліну (PGI2) ендотеліальними клітинами, ізольованими з пупкових вен в культурі та протягом ІІІ триместру у жінок з гіпертонією або з іншими ускладненнями вагітності. Препарат знижував таку продукцію в культурі та у жінок, але у жінок не порушувалась продукція тромбоксану (TxA2). Баланс між PGI2 та TxA2 вважається критичним при вагітності. PGI2 з ендотеліальних клітин є вазодилятатором та антиагрегантом, а з тромбоцитів – вазоконстриктором та проагрегатором. Продукція PGI2 в нормі підвищується при вагітності, але цей процес пригнічується при індукованій вагітністю гіпертензії. Тому значне зниження продукції PGI2 ацетамінофеном може негативно вплинути при вагітностях, ускладнених гіпертензією, включно з тими, при яких призначали низькі дози аспірину.

Проспективне дослідження з охопленням 1529 вагітних в середині 1970 виявило, що 41% вагітних приймали ацетамінофен в першій половині вагітності. Комп’ютеризована система, застосована для стратифікації вживання матерями алкоголю та паління, виявила 421 новонародженого, відібраного для подальшого спостереження. З цієї групи 43,5% зазнали пренатального впливу ацетамінофену в першій половині вагітності. Статистичний аналіз не виявив істотного впливу ацетамінофену на IQ дітей у віці 4 років. Три фізичні параметри (ріст, вага, окружність голови) також суттєво не залежали від пренатального лікування ацетамінофеном.

Повідомляється про використання ацетамінофену в якості антипіретика безпосередньо перед пологами у жінки з лихоманкою, вторинною до хоріоамніоніту. Стан плода значно покращився після нормалізації стану матері.

Деякі дослідження припустили асоціацію між пренатальним впливом ацетамінофену та хрипами/астмою в дитячому віці чи крипторхізмом.

Крипторхізм та аногенітальна відстань.

Данське дослідження (Danish National Birth Cohort) повідомило про асоціацію між впливом ацетамінофену в І та ІІ триместрах та крипторхізмом у дітей (1,33, 95% ДІ 1,00-1,77). Не виявлено асоціації при прийомі препарату між 8 і 14 тижнями (чутливий період продукції андрогенів плодом). Не виявлено асоціації для аспірину та ібупрофену. Інше данське дослідження з охопленням данських та фінських вагітних повідомило про статистично значиму асоціацію між використанням ацетамінофену в ІІ триместрі (але не в І) та крипторхізмом (2,78, 95% ДІ 1,13-6,84). Також виявлено асоціацію з аспірином, але не з ібупрофеном чи іншими анальгетиками у фінських дітей. Автори припустили, що базова частота крипторхізму у Фінляндії вища, тому вплив ацетамінофену не ідентифіковано. На підтримку своєї гіпотези про асоціацію ацетамінофену з анти-андрогенним впливом на плід автори наводять дослідження, при якому лікування вагітних щурів дозою 250 мг/кг/день зменшувало аногенітальну відстань у потомства чоловічої статі на 9%.

Дослідження від групи з Нідерландів (Generation R Study group) за період 2002-2006 років повідомило про підвищення частоти крипторхізму, але не гіпоспадії при впливі ацетамінофену в період 14-22 тижнів вагітності (1,89, 95% CI 1,01-3,51). Не виявляли асоціації при використанні препарату в периконцепційний період, перші 14 тижнів вагітності, в терміні 20-32 тижнів. Самоповідомлення жінок про прийом ацетамінофену в терміні 8-14 тижнів асоціювалось з вкороченням аногенітальної відстані у хлопчиків від народження до 24 місяців. Клінічне значення цих знахідок невідоме. Не виявлено зв’язку з довжиною статевого члену та опущенням яєчок.

Дослідження 1027 пар мати-дитина в Данії повідомило, що використання нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та ацетамінофену в період вагітності призводило до вкорочення аногенітальної відстані у хлопчиків тільки. Впливу НПЗП зазнали тільки 27 хлопчиків та 18 дівчат, більшість з них – ацетамінофену. Автори зазначають, що не було можливим розрізнити наслідки впливу ацетамінофену та НПЗП. Не продемонстровано клінічного значення показника аногенітальної відстані.

Дитяча астма.

Використання ацетамінофену в період вагітності асоціюється з дитячою астмою або хрипами, згідно з даними дослідженнями (британського, сінгапурського, датського, іспанського, норвезького, американського). На відміну від цього інше американське дослідження виявило захисний ефект від дитячої астми при пренатальному впливі ацетамінофену.

Одним з механізмів такої асоціації може бути оксидативне ураження дихального епітелію. Це передбачає більшу чутливість в ІІІ триместрі, оскільки респіраторний епітелій розвивається до зрілої форми на пізніх термінах вагітності. В І триместрі рудиментарні бронхіоли резистентні до впливу препарату. Це продемонстровано дослідженнями в Британії та США, але датське дослідження повідомляє про сильнішу асоціацію при лікуванні в І триместрі.

Ембріональні /неонатальні пухлини.

Група вчених, проаналізувавши літературні дані щодо ембріональних та неонатальних пухлин, виявила 36 злоякісних та 54 доброякісні пухлини у 89 плодів та новонароджених після пренатального впливу різних препаратів. Повідомляється про ймовірну асоціацію між пренатальним впливом ацетамінофену та фесцелюлярною саркомою і між пренатальним прийомом ацетамінофену в комбінації з впливом нафтопродуктів та гепатобластомою.  Асоціація, повідомлена цим невеликим дослідженням, потребує додаткового дослідження.

Застосування препарату під час вигодовування:

Ацетамінофен проникає до грудного молока в невеликій концентрації. У 1985 році повідомили про випадок макулопапулярної висипки на тілі та обличчі немовляти, яке знаходилось на грудному вигодовуванні. Мати прийняла 1 грам препарату на ніч протягом 2 днів до появи симптомів у дитини. Шкірні прояви у дитини зникли через 24 години після відміни ацетамінофену. Через 2 тижні мама прийняла 1 грам препарату і у дитини знову з’явилась висипка після годування через 3, 8 та 12 годин після дози. Рівень у молоці через 2,25 та 3,25 годин після прийому препарату становив 5,78/7,10 (права/ліва залози) та 3,80/5,95 мкг/мл (права/ліва), відповідно. Це свідчить про співвідношення молоко : плазма на рівні 0,76 та 0,50, відповідно.

Неопубліковані дані від виробника продемонстрували, що після преоральної дози 650 мг рівень в молоці сягає 11 мкг/мл.

У 12 жінок в період лактації (2-22 місяці) при призначенні одноразової пероральної дози 650 мг пік концентрації наступав через 1-2 години і досягав 10-15 мкг/мл. Якщо припустити, що дитина вип’є 90 мл молока через 3, 6 та 9 годин після дози, то з ним вона отримає  наступну кількість ацетамінофену: 0,04-0,23% материнської дози. Після прийому комбінованого анальгетика, що містить 324 мг фенацетину середній рівень ацетамінофену – активного метаболіту – становитиме 0,89 мкг/мл. Співвідношення молоко:плазма на 1-й та 12-й годинах становитиме 0,91 та 1,42 з періодом напіврозпаду в молоці 4,7 годин – в порівнянні з 3,0 годинами в сироватці. Очікується, що повторні дози з інтервалом в 4 години призведуть до стійкої концентрації 2,69 мкг/мл. В 3 жінок в період лактації середнє співвідношення молоко:плазма 0,76 визначено після одноразової пероральної дози 500 мг ацетамінофену. В цих випадках середній період напіврозпаду в сироватці та грудному молоці становив 2,7 та 2,6 години, відповідно. Пік концентрації в молоці – 4,2 мкг/мл – виникав через 2 години.

Новіше дослідження наводить наступне співвідношення молоко:плазма – 1,0. Виходячи з дози 1000 мг, максимальна доза, яку може отримати немовля на грудному вигодовуванні, становить 1,85% від материнської.

За винятком поодинокого випадку виникнення висипки не описано інших несприятливих наслідків впливу ацетамінофену через грудне молоко.

Американська академія педіатрії вважає ацетамінофен сумісним з грудним вигодовуванням.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.
3. Сайт “MotherToBaby – a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)” (http://www.mothertobaby.org/).

Адаптовано 09.10.2017 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

 Переглянуто редакційною колегією 09.10.2017 р.