МАЛЯРІЯ ТА ВАГІТНІСТЬ

Малярія – інфекційне захворювання, викликане малярійним плазмодієм, передається людині через укуси комарів роду Anopheles. Перебіг хвороби супроводжується гарячкою, ознобом, потом, спленомегалією, гепатомегалією, анемією, характеризується хронічним перебігом з можливістю рецидивів.

Також див. статтю Антималярійні препарати.

Синоніми:

Болотна лихоманка та вагітність, палюдизм та вагітність, малярійна інфекція та вагітність.

Малярія під час вагітності (короткий висновок):

Малярія при вагітності асоціюється з самовільним перериванням, внутрішньоутробною загибеллю, передчасними пологами, низькою вагою при народженні.

Плацентарна малярія (асоційована з вагітністю малярія) – ураження плаценти – є однією з основних ознак малярії під час вагітності і широко використовується в якості стандартного показника для характеристики малярійної інфекції в епідеміологічних дослідженнях. Викликається малярійним плазмодієм falciparum (тропічна малярія).

Інформація щодо тварин:

У гризунів малярію викликає Plasmodium berghei. Інфекція перебігала важче у мишей, заражених на ранніх термінах вагітності в порівнянні з інфікуванням на пізніх термінах та у невагітних тварин. При цьому спостерігали підвищення частоти резорбції, мертвонароджень та низької ваги дитинчат, які вижили. Такі несприятливі наслідки пов’язують з порушенням структури плаценти (фіброз трофобластів та некроз частини плаценти). Незважаючи на таке ураження плаценти, трансмісія збудника до плода відбувається рідко, що припускає ефективність плацентарного бар’єру.

Інформація щодо впливу на плід:

Малярія асоціюється з рядом важких ускладнень у матері та плода: материнською смертю, анемією, абортом, мертвонародженнями, передчасними пологами, низькою вагою при народженні, затримкою внутрішньоутробного розвитку, тахікардією плода, дистресом плода, вродженою малярією. Одне з цих ускладнень – мала вага при народженні,  внаслідок чого зростає ризик малюкової смертності; не завжди попереджається призначенням хіміопрофілактики малярії, бо може викликатися іншими причинами, крім малярії. Причини зростання частоти материнської захворюваності та смертності включають: респіраторний дистрес-синдром дорослих, набряк легень, масивний гемоліз, дисеміновану внутрішньосудинну коагуляцію, гостру ниркову недостатність, гіпоглікемію. Важка малярія, викликана плазмодієм falciparum у неімунних жінок, перебігає з поганим прогнозом і асоціюється, крім зазначених вище ускладнень, з безсимптомними скороченнями матки, плацентарною недостатністю через виражену інвазію паразитами та гіпоглікемією. Тому жінкам репродуктивного віку рекомендовано призначати хіміопрофілактику при подорожі в ендемічні регіони.

Малярія поширена в тропічних регіонах, жінки, які були раніше інфікованими, мають певний рівень імунітету при ре-інфекції в період вагітності. Жінки при вагітності та в післяпологовий період  більш схильні до інфікування чи реактивації  інфекції внаслідок зниження імунітету.

Малярія може бути особливо важкою та інколи фатальною у вагітних без імунітету. Важкий перебіг включає анемію, виражену гіпоглікемію, гострий набряк легень. Інфекція в І, ІІ та ІІІ триместрах асоціюється з самовільними викиднями, завмерлими вагітностями, передчасними пологами, затримкою внутрішньоутробного розвитку, низькою вагою новонароджених.

Інфекція, викликана Plasmodium vivax легше перебігає, ніж спричинена Plasmodium falciparum. Рівень паразитемії зворотньо пропорційний порядковому номеру вагітності, тобто, при першій вагітності ризик виникнення захворювання вищий, ніж при наступних. Це свідчить і про те, що анти-адгезивні антитіла, сформовані при попередніх вагітностях, захищають жінку від малярійної інфекції при наступних вагітностях.

При одному когортному дослідженні припустили, що жінки нижчого зросту та стрункої статури мають більшу ймовірність розвитку плацентарної малярії та важчий перебіг захворювання. Описані наступні зміни плаценти у людини при малярії: пігментні включення, наявність еритроцитів з паразитами в міжворсинчатому просторі, запалення ворсин хоріону, пігментація та некроз трофобластів. Ураження плаценти при малярії, як вважається, підвищує ризик прееклампсії та еклампсії.

Одне з досліджень не виявило асоціації між плацентарною малярією та акушерською патологією у матерів. Не всі дослідники повідомляють про підвищення частоти несприятливих результатів вагітностей.

Дослідження 100 плацент, отриманих в Заїрі, продемонструвало, що в 64 з них були ознаки малярійної інфекції. Не виявлено зв’язку між  малярійною плацентою та вагою немовлят і оцінкою за шкалою Апгар. Частота мертвонароджень в групі малярії не була вищою, ніж в групі жінок без ознак малярії. Цілком ймовірно, що більшість жінок в цьому регіоні перенесли малярію і мали певний імунітет В країнах Африки на південь від Сахари  малярія та ВІЛ-інфекція є значними проблемами охорони здоров’я. У вагітних ВІЛ-1 асоціюється з більш вираженими ознаками периферичної та плацентарної малярії, вищою концентрацією паразитів, важчою лихоманкою, підвищеним ризиком несприятливих результатів вагітностей. Також в У 5-8% випадків народжень жінками з малярією виявлено присутність збудника в крові пуповини та немовлят. Однак, в більшості випадків, паразит не виявляється в крові новонароджених. Низька частота вродженої малярії пояснюється високою концентрацією материнських антитіл у плодів. В рідких випадках у матерів з безсимптомним перебігом малярії народжуються діти з вродженою малярійною інфекцією. Повідомляється про 15 випадків вродженої малярії в Таїланді з наступними основними проявами: гепатомегалією, спленомегалією, лихоманкою, анемією, жовтяницею. Середній вік початку захворювання становив 3,7 тижнів життя (1-67 днів).

ВООЗ рекомендує призначати періодично профілактичне лікування комбінацією сульфадоксину (сульфаніламід) з піріметаміном (препарат для лікування малярії та токсоплазмозу) для контролю малярії в період вагітності. Ця рекомендація широко застосовується, проте деякі вчені вважають, що така терапія може підвищити сприйнятливість до інфекції та викликати захворювання в дітей.

Існує стурбованість стосовно зростання важкості малярії та ризику плацентарної інфекції в країнах, що розвиваються, де вживають добавки, що містять залізо, без прийому їжі.

Малярійна інфекція під час вигодовування:

Згідно з даними CDC жінка при грудному вигодовуванні не може передати інфекцію дитині. Також наголошується, що немовля на грудному вигодовуванні потребує призначення антималярійних препаратів для профілактики та лікування.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Повідомляється про чоловіка з вираженою олігоспермією, асоційованою з  малярією, яка зникала після лікування. Однак, невідомо, чи інфекція чинить прямий вплив на функцію яєчок, порушуючи фертильність.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Uneke CJ. Impact of placental Plasmodium falciparum malaria on pregnancy and perinatal outcome in sub-Saharan Africa: I: introduction to placental malaria. Yale J Biol Med. 2007 Jun;80(2):39-50. Review (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC2140183/).

Адаптовано 16.05.2016 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету

Переглянуто редакційною колегією 17.05.2016 р.