ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ ТА ВАГІТНІСТЬ | Українська тератологічна інформаційна система

Інформація
      
Мистецтво
      
Навчання
Інформація про чинники, які порушують розвиток дітей

ВІЛ-ІНФЕКЦІЯ ТА ВАГІТНІСТЬ

ВІЛ-інфекція – це соціально небезпечне інфекційне захворювання, що розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), довготривалого переживання (персистенції)  ВІЛ в лімфоцитах, макрофагах  та клітинах нервової тканини. Хвороба характеризується прогресуючою дисфункцією імунної, нервової, лімфатичної та інших  систем організму. Відповідно до сучасних уявлень ВІЛ-інфекція відноситься до невиліковних хвороб, має тривалий хронічний перебіг і, в разі відсутності  ефективної терапії, закінчується смертю хворого.

Віруси імунодефіциту людини (ВІЛ-1, ВІЛ-2) є ретровірусами, які викликають синдром набутого імунодефіциту (СНІД) у людей.  Активна передача ВІЛ-2 від матері до дитини  і від партнера до партнера виявляється нижчою, ніж ВІЛ-1.

 ВІЛ-інфекція під час вагітності (короткий висновок):

Синдром вродженої ВІЛ-інфекції не був підтверджений. ВІЛ-інфіковані жінки можуть передавати вірус до плода/дитини  протягом вагітності, пологів, лактації. Стратегія зниження трансмісії включає призначення противірусної терапії та вибіркове застосування кесаревого розтину. Історично склалось так, що грудне вигодовування не рекомендоване, якщо доступним є безпечне альтернативне харчування, але деякі антивірусні препарати зменшують трансмісію інфекції  до грудного молока, рекомендації щодо грудного вигодовування можуть змінюватися.

Інформація щодо впливу на плід:

Вертикальна трансмісія ВІЛ-інфекції

Передача інфекції від матері до дитини є важливим шляхом інфікування. Трансмісія вірусу до плода виникає при трансплацентарному трансфері при вагітності та через родові шляхи в пологах. Також підвищений ризик трансмісії асоціюється з процедурою накладання електродів на шкіру в ділянці черепа для визначення серцебиття (fetal scalp electrode)  та забором крові плода з судин шкіри черепа. При процедурі амніоцентезу у 166 випадках не спостерігали значного зростання частоти трансмісії.

У дітей нелікованих інфікованих матерів частота інфікування становила 15-40%.

Мультицентрове європейське дослідження 1980 років з охопленням 721 дитини, народженої 701 жінкою встановило рівень вертикальної трансмісії – 14,4% у 18 місяців та пізніше після пологів.

При попередніх дослідженнях високий ризик трансмісії асоціювався з материнською р24-антигенемією (альтернативний прогностичний маркер при ВІЛ-інфекції) та кількістю СD41, меншою за 700 /мкл.

1Кількість CD4 показує наскільки сильно ВІЛ вразив імунну систему, яка глибина інфекційного процесу, який ризик інших інфекцій, коли необхідно починати лікування. Середня кількість CD4 клітин для ВІЛ-негативної людини коливається від 600 до 1900 кл. /мл крові.

Дослідження 1989 року, проведене в Заїрі з охопленням 324-х ВІЛ-1 інфікованих жінок встановило, що кількість CD82 лімфоцитів (в середньому 1800/мкл) при наявності материнської р24-антигенемії асоціювалась з найвищим ризиком трансмісії.Інше дослідження виявило, що біля 1/3 дітей, народжених ВІЛ-позитивними жінками мають ознаки ВІЛ-інфекції до віку 18 місяців життя.

2Кількість CD4- і CD8-позитивних клітин – маркери прогресування ВІЛ-інфекціі в імунокомпроментованих ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Антитіла до вірусу (серопозитивність) передаються через плаценту і повільно виводяться з організму немовляти за кілька місяців. Виведення материнських антитіл не корелює з ризиком розвитку захворювання у дитини. У невеликого відсотка ВІЛ-позитивних немовлят вірус може повністю вивестися з організму і в них не розвинеться хронічна інфекція. Згідно з повідомленням 2014 року раннє лікування ВІЛ-інфекції для повного вилікування після перинатальної трансмісії не було успішним.

У 1994 році продемонстровано, що призначення матері зидовудину (нуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази) при вагітності та в пологах з подальшим лікуванням новонародженого протягом 6 тижнів зменшує вертикальну трансмісію ВІЛ-1 приблизно на 2/3.

Починаючи з 1996 року дослідження з використанням комбінації 3 препаратів – невірапіну, ламівудину, ставудину (всі нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази) – підтвердило ефективність істотного зниження перинатальної трансмісії ВІЛ-1. Ймовірним механізмом такого ефекту є зниження материнського вірусного навантаження (кількість віруса в крові інфікованого).

Американська колегія акушерів та гінекологів представила у 2000 році і підтвердила у 2008 керівництво щодо проведення кесаревого розтину ВІЛ-інфікованим жінкам. Важливим в цих рекомендаціях є факт відсутності користі від такого родорозрішення у жінок з вірусним навантаженням менше 1000 копій /мл або вже після початку пологів чи розриву оболонок. Деякі дані припускають, що ризик захворюваності після кесаревого розтину у жінок з ВІЛ-1 інфекцією може бути підвищеним.

Призначення антиретровірусних препаратів зросло з періоду ранніх 1990 років і було висловлено занепокоєння через те, що надмірне використання зидовудину може призвести до поширення резистентних штамів. Призначення невіпраміну в пологах також може збільшувати частоту резистентності до препаратів. З 2006 року рекомендується проводити тест на резистентність перед початком лікування раніше нелікованих вагітних жінок.

Докладні рекомендації щодо застосування зидовудину для зниження перинатальної передачі ВІЛ-інфекції розроблені американською суспільною службою охорони здоров’я (US Public Health Service) та британською  ВІЛ-асоціацією (British HIV Association). Оновлені рекомендації щодо лікування доступні на наступному сайті: http://www.aidsinfo.nih.gov. Створено реєстр вагітностей з вживанням антиретровірусних препаратів (Antiretroviral Pregnancy Registry) для моніторингу вагітностей: http://www.apregistry.com.

Недоношеність.

Деякі дослідники описують недоношеність при вагітностях, ускладнених материнською ВІЛ-інфекцією, хоча адекватних контрольованих досліджень не проводилось. При одному дослідженні щодо з’ясування результатів вагітностей ВІЛ-інфікованих жінок не виявлено різниці частоти недоношеності, порушень функції плаценти, ускладнень інфікування, крім інфекцій, що передаються статевим шляхом, інших ускладнень у немовлят при порівнянні з групою неінфікованих жінок.

Хоча рідко, але все ж таки повідомляється про зростання частоти тромботичної тромбоцитопенічної пурпури при вагітності у ВІЛ-інфікованих пацієнток. Група лікарів попереджає, що при такому стані може бути помилково діагностована прееклампсія.

Вроджені вади розвитку.

На додаток до ризику вродженої інфекції з’явились повідомлення про асоційований з ВІЛ-інфекцією синдром вроджених вад. Ознаки включали відставання розвитку, аномалії середньої частини обличчя, мікроцефалію, що відповідає критеріям ВІЛ. Матері цих дітей, з великою ймовірністю, зловживали іншими препаратами  при вагітності. Хоча автори одного з таких досліджень вважають, що мальформації у дітей виникли від впливу препаратів, а не від ВІЛ-інфекції, причина дизморфій не була встановлена. Ні лицеві дизморфії, ні інші вроджені вади не асоціювалися з материнською ВІЛ-інфекцією при дослідженні 308 немовлят з групи ризику.

Ряд досліджень також аналізували можливі побічні наслідки антиретровірусної терапії у ВІЛ-позитивних жінок. Хоча досвід застосування найновіших препаратів був обмеженим, давніше використовувані медикаменти вважалися безпечними.

Аналіз народжень 2009 року у великій французькій когорті продемонстрував, що високоактивна антиретровірусна терапія3 не підвищує частоти народження малих для гестаційного віку дітей.

3Високоактивна антиретровірусна терапія ВААРТ (HAART) – комбінація 3 і більше різних препаратів (два нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази4 та інгібітори протеази5, два нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази та ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази6, або інші комбінації).

4Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази — це група антиретровірусних препаратів, які мають структурну подібність з нуклеотидними основами, що входять до складу  ДНК або РНК, що забезпечує властивість препаратів групи конкурентно блокувати фермент вірусу ВІЛ або вірусу гепатиту B,  зворотну транскриптазу та вибірково інгібувати реплікацію вірусної ДНК. До цієї групи належить перший препарат, що був затверджений для лікування СНІДу — зидовудин, зареєстрований у 1987 році. Більшість препаратів групи активні до вірусу ВІЛ-1 та ВІЛ-2, частина препаратів групи активна до вірусу гепатиту B.

5Інгібітори протеази — це група антиретровірусних препаратів, механізм дії яких полягає у блокуванні ферменту вірусу ВІЛ — протеази, який необхідний для розщеплення поліпротеїнових попередників вірусу на окремі білки, що входять у склад вірусу, та порушують утворення білків вірусного капсиду. Препарати групи активні проти вірусу ВІЛ-1  та ВІЛ-2.

6Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази — це група антиретровірусних препаратів, що не мають структурної подібності із нуклеотидними основами, які входять у склад ДНК або РНК, та блокують активний центр ферменту вірусу ВІЛ-1 зворотню транскриптазу неконкурентним шляхом, блокують активність ДНК- та РНК-залежних полімераз вірусу ВІЛ-1, не інгібують α-, β- та γ-ДНК-полімерази організму людини. Ненуклеозидні інгібітори зворотньої транскриптази діють на ранніх стадіях розвитку ВІЛ-інфекції, тому ефективно діють у клітинах, що були інфіковані недавно. Препарати групи активні виключно до ВІЛ-1. До ненуклеозидних інгібіторів зворотної транскриптази відносяться невірапін, ефавіренз, делавірдин, етравірин.

Дослідження з охопленням немовлят, народжених від ВІЛ-інфікованих жінок в Румунії повідомляє про вроджені вади на рівні 39% (96/244 випадків). Частота ВІЛ-інфекції серед немовлят становила 16%. Найчастішими аномаліями були вроджені вади серця (47/96), вади кістково-м‘язової системи (24/96), дефекти нервової системи (20/96), урогенітальні вади (13/96). Ризик вроджених вад не асоціювався з ВІЛ-трансмісією  або прийомом антиретровірусних препаратів до та під час І триместру. У 9 випадках діагностовані важкі вроджені вади, включаючи комбіновану ваду серця, агангліоз кишечника (хвороба Гіршпрунга), атрезію ануса, синдром Денді-Уокера, гангліозидоз, хворобу Німана-Піка, синдром Дауна, істинний гермафродитизм, розщілину піднебіння.

Проспективне дослідження групи ВІЛ-інфікованих матерів та їхніх немовлят в Іспанії продемонструвало частоту вроджених вад на рівні 6,9% (95% ДІ 5,4-9,1). В 19 випадках (31%) виявлено вади статевої та сечової систем, в 17 (27%) – кардіоваскулярної системи. Не виявлено зростання частоти вроджених вад при порівнянні немовлят, які зазнали впливу антиретроврусних препаратів в І триместрі з дітьми, матері яких не отримували лікування. Не виявлено асоціації між впливом окремих антиретровірусних препаратів та вродженими вадами.

Неврологічний розвиток.

Рання  нелікована ВІЛ-інфекція може порушувати неврологічний розвиток. ВІЛ-негативні діти віком 5-13 років, які пренатально та постнатально отримували противірусні препарати, не продемонстрували порушень когнітивного та навчального розвитку. У підлітків, які були перинатально інфіковані ВІЛ і зазнали впливу противірусних препаратів, можливе зростання частоти кардіоваскулярних захворювань.

ВІЛ-інфекція під час вигодовування:

ВІЛ був знайдений в грудному молоці інфікованих жінок, тому вважається, що грудне вигодовування може викликати деякі випадки педіатричної інфекції. ВООЗ рекомендує жінкам з ВІЛ-інфекцією відмовитись від грудного вигодовування, якщо існує безпечне альтернативне харчування для немовляти.

Виходячи з невеликої когорти жінок в Австралії та Руанді визначили трансмісію, асоційовану з грудним вигодовуванням на рівні 27-40%. Дослідження 1993 року виявило, що комбінація ВІЛ-інфікованих клітин в молоці з порушенням IgM відповіді була найважливішим предиктором інфікування.

Деякі дослідники вважають, що компоненти грудного молока можуть відігравати захисну роль у зменшенні прогресування ВІЛ-інфекції у дітей, які отримали вірус пренатально.

У квітні 2007 року дослідження в Південній Африці порівнювало ризик трансмісії ВІЛ-1 та рівень виживання немовлят в асоціації з виключно грудним вигодовуванням та при використанні інших видів вигодовування. Серед 1286 немовлят в цьому дослідженні 14,1% (95% ДІ 12,0-16,4%) на виключно грудному вигодовуванні були інфіковані ВІЛ-1 у віці 6-тижнів і 19,5%  – після 6 місяців. Однак, немовлята на грудному вигодовуванні, які також отримували тверду їжу, мали більшу ймовірність отримати інфекцію, ніж ті немовляти, які отримували виключно грудне молоко, так само як і діти, які до 12 місяців отримували як грудне молоко, так і суміші (змішане вигодовування). Сукупна смертність у віці 3 місяців в групі виключно грудного вигодовування становила 6,1% (95 ДІ 4,74-7,92) проти 15,1% (95% ДІ 7,63-28,73) у немовлят, які отримували не молочні суміші.

Рекомендації щодо грудного вигодовування у ВІЛ-позитивних жінок продовжують змінюватися та вдосконалюватися. Застосування антиретровірусних препаратів при вагітності та лактації значно знижує ризик постнатальної трансмісії при грудному вигодовуванні.

На сьогодні американська академія педіатрії та центри з контролю та профілактики захворювань (CDC) радять матерям в США, інфікованим ВІЛ не годувати дітей грудним молоком, оскільки існують безпечні альтернативні суміші для немовлят. ВООЗ інформує, що в країнах, де національні органи охорони здоров’я заохочують грудне вигодовування та використання антиретровірусних препаратів, ВІЛ-інфікованим матерям радять вигодовувати немовлят, принаймні, до віку 12 місяців.  Не рекомендується штучне вигодовування, якщо невідома його  якість та безпечність в країнах, з обмеженим використанням антиретровірусної терапії. При неможливості забезпечення виключно грудного вигодовування альтернативами є  штучні суміші та обробка молока (пастеризація).

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

У чоловіків.

При аутопсії яєчок чоловіків, хворих на СНІД, виявлено зниження сперматогенезу. Цілком можливо, що за такі наслідки можуть бути відповідальними супутні інфекції або /та ослаблення організму в цих чоловіків. Поширення ВІЛ-інфекції у чоловіків асоціювалось зі зниженням концентрації сперматозоїдів та зростанням числа морфологічно аномальних сперматозоїдів, але такі наслідки зменшувались при лікуванні зидовудином. Це припускає токсичність вірусу для тканини яєчок.  Одне дослідження повідомляє про зростання частоти порушення рухливості сперматозоїдів в невеликій групі ВІЛ-позитивних чоловіків, яким розпочато лікування різними комбінаціями антиретроврусних препаратів.

Повідомляється про кілька випадків трансмісії ВІЛ при штучному заплідненні (інсемінації), але обгрунтованість одного випадку сумнівна.  Тим не менше, CDC рекомендує тестувати донорів сперми в момент її отримання, надалі сперму заморожувати і утримувати мінімум 6 місяців, проводити ре-тестування донорів перед застосуванням сперми для запліднення. Деякі клініцисти повідомляють про низьку частоту трансмісії вірусу від чоловіка до жінки при природньому зачатті. Відмивання сперми не продемонструвало ефективності в обмеженні трансмісії ВІЛ при штучному заплідненні.

У жінок.

ВІЛ-інфіковані жінки на фоні антиретровірусної терапії перед штучним заплідненням демонструють нижчий рівень фертильності в порівнянні з неінфікованими жінками. Такий ефект радше виникає від мітохондріальної токсичності деяких антиретровірусних препаратів, ніж від самої ВІЛ-інфекції.

Адаптовано за матеріалами:
  1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org)
  2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0  

 

Адаптовано 21.03.2016 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету
Переглянуто редакційною колегією 20.04.2016 р.



Будь-ласка, дайте відповідь на ці чотири питання:


Опитування
Хто Ви?
Лікар
Середній медпрацівник
Студент (інтерн)
Вагітна жінка
Родичі вагітної жінки
Зацікавлена особа
Інше


Подивитись результати

Опитування
Ваша оцінка сайту УТІС:
Відмінно
Добре
Задовільно
Погано


Подивитись результати

Опитування
Для чого потрібна інформація?
Для роботи
Для навчання
Для лікування
Для догляду за хворим
З цікавості
Інше


Подивитись результати

Опитування
Чи Ви ще повернетесь на наш сайт?
Повернусь і буду рекомендувати знайомим
Повернусь, бо потрібна інформація
Зайшов на сайт випадково
Не повернусь, бо не цікаво


Подивитись результати