КОКАЇН

Група/призначення:

Локальний анестетик та стимулятор ЦНС короткої дії. Інші локальні анестетики замінили кокаїн в медичній практиці, він не застосовується при вагітності. “Розважальний” кокаїн використовують інгаляційно  у вигляді порошку та внутрішньовенно. Інші похідні кокаїну в тому числі гранульований (“crack”) курять, інколи змішуючи з тютюном або марихуаною.

Альтернативні назви / синоніми: немає.

Діюча речовина: алкалоїд кокаїн.

Рекомендації при вагітності:

 Протипоказаний (системно), сумісний (місцево).

Рекомендації при лактації:

Протипоказаний (системно), сумісний (місцево).

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

При використанні “розважального” кокаїну під час вагітності можливі пренатальна затримка розвитку плоду, вроджені аномалії та розлади поведінки у дітей. Існує розбіжність у думках чи кокаїн збільшує ризик структурних аномалій у плода, хоча деякі дослідження показують збільшення частоти аномалій сечових шляхів та  судинних порушень. Кокаїн слід вважати тератогеном.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Кокаїн потрапляє від матері до плоду у мишей та овець. Інтраперитонеальне введення кокаїну при вагітності не підвищує частоти вроджених вад розвитку у мишей та щурів, хоча у щурів відмічали значне зниження ваги матері та плоду та зростання частоти резорбції плодів. Нижчі дози кокаїну при введенні підшкірно викликали дефекти очей, скелету, урогенітального тракту у плодів мишей. Одне з досліджень у вагітних щурів, які отримували дозу кокаїну 15 мг/кг/день інтраперитонеально двічі на день на 14-20 дні гестації виявило значне зниження прогестерону та прегненолону в плазмі як вагітної тварини, так і плода в порівнянні з контрольною групою. 5% вагітностей закінчилися мертвонародженням проти 1% в контрольній групі. Не було відмінностей в довжині плодів в порівнянні з контрольною групою. Геморагічні зміни сітківки та інші аномалії очей спостерігалися серед потомства щурів, матері яких отримували в 1,5-3 рази вищу дозу за людську при вживанні “розважального” кокаїну. У плодів щурів під впливом кокаїну невдовзі виявляли крововиливи та набряк задніх лап та хвоста, що призводило до їх некрозу. Ці аномалії розвиваються внаслідок судинозвужуючого ефекту препарату. Можливі асоціації між пренатальним впливом кокаїну та кардіоваскулярними аномаліями. Описи випадків та експерименти на ягнятах припускають, що кардіоваскулярна токсичність кокаїну може зростати при вагітності. Зниження кровотоку в матці та плаценті від кокаїну виявлено у щурів.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Оскільки вживання кокаїну часто поєднується із вживанням інших наркотиків, це утруднює проведення досліджень через важкість розмежування та поділ на групи обстежень, крім того, не завжди можливо верифікувати результати анкетування серед пацієнтів.

Структурні аномалії.

Описані випадки вроджених вад  у дітей, матері яких вживали кокаїн при вагітності, а саме: екзенцефалія, тім’яне енцефалоцеле, дефекти тім’яної кістки, редукційні вади кінцівок, перфорації, обструкції або атрезії кишківника.

Одне з досліджень, яке первинно не планувало вивчення вад розвитку, не виявило значного  зростання аномалій серед 138 дітей, народжених від жінок з позитивним тестом на кокаїн під час пологів.

В деяких немовлят, які перебували пренатально під впливом кокаїну описані структурні та функціональні аномалії.

Описані урогенітальні аномалії в дітей жінок з кокаїновою залежністю і вживанням препарату протягом вагітності. Ці дані підтверджені великим ретроспективним дослідженням в регіоні Атланти під егідою СDC. Ризик виникнення аномалій сечової  системи в 4 рази перевищує показники контрольної групи, а статевої системи – не підвищується при вживанні кокаїну.

Виникло припущення, що різноманітні вроджені вади розвитку при пренатальному вживанні кокаїну можуть бути спровоковані порушеннями судинної системи або гіпоперфузією у ембріона та плода.

Дослідження проведене з 1968 до 1989 років програмою вивчення вроджених вад розвитку в Атланті (Atlanta Congenital Defects Program) щодо поширеності судинних порушень не виявили істотних змін, припустивши, що цей передбачуваний тератогенний ефект кокаїну може не бути вираженим у всіх, що знаходились під впливом препарату.

Мають місце і перебільшення у описі  та виявленні несприятливих ефектів вживання кокаїну для плоду. Різні автори ставлять під сумнів конкретний вплив пренатального вживання кокаїну на подальший розвиток  дитини. При проведенні мета-аналізу 45 статей, пов’язаних з вивченням токсичного впливу кокаїну на людину, виявлено, що частота несприятливих результатів вагітностей не зростала, якщо  в контрольну групу включали тих, хто вживав інші різноманітні ліки, а тільки тоді, коли контрольну групу становили жінки, що взагалі не вживали ліків. Автори припускають, що багато очевидних побічних ефектів кокаїну можуть викликатися неправильним, нездоровим способом життя, а не самим препаратом. Пізніші огляди досліджень приходили до таких самих висновків.

Інше дослідження по проведенню дизморфологічної оцінки 22 немовлят, які зазнали впливу кокаїну, не виявило змінених рис обличчя, дефектів кінцівок чи тулуба.

Акушерські наслідки без вроджених вад розвитку.

Деякі дослідження вивчали народне повір’я, що кокаїн скорочує тривалість пологів. Акушерськими проблемами вживання кокаїну є передчасні пологи і потрапляння меконію в навколоплідні води, але тривалість пологів значно не зменшувалась у жінок, які вживали кокаїн в пізніх термінах вагітності. Деякі дослідження описують стрімкі пологи. Більшу стурбованість викликає анорексія внаслідок вживання наркотиків і, як правило, порушене харчування вагітної.

Виходячи з випадкових спостережень, що жовтяниця рідко зустрічається у новонароджених,  які зазнали впливу кокаїну, група дослідників зібрала дані як про тварин, так і клінічні свідчення і припустила, що справді, кокаїн,  індукуючи метаболізм білірубіну, знижує ризик неонатальної жовтяниці.

Затримка розвитку із зменшенням ваги, росту та окружності голови описана у немовлят матерів, що вживали кокаїн при вагітності. Деякі повідомлення підтримують думку про зв’язок між вживанням препарату та передчасними пологами,  низькими показниками за шкалою Апгар, спонтанними абортами. Також виявлено порушення кардіоваскулярних та неврологічних функцій у немовлят і зростання ризику крововиливу в шлуночки.

Проспективне дослідження у 2005 році включало обстеження 717 немовлят і не виявило значного зростання вроджених вад розвитку, але були описані затримка росту та підвищений ризик розладу з боку центральної та периферичної нервової системи.

Мета-аналіз у 2011 році дійшов висновку, що “розважальний” кокаїн асоціюється з передчасними пологами та затримкою розвитку плоду.

Клінічні описи свідчать про вплив кокаїну на виникнення відшарування плаценти, розриву матки, церебральні інфаркти у плода, ураження головного мозку, загибель. Також з впливом кокаїну при вагітності пов’язують некротизуючий ентероколіт у новонароджених, в тому числі і за рахунок спазму судин.  Відшарування плаценти пов’язують з транзиторною гіпертензією та спазмом судин, викликаних кокаїном. При детальному спостереженні за вагітною вівцею виявлено, що після вживання кокаїну протягом 15 хвилин спостерігається транзиторна гіпертензія та зниження кровотоку в матці.

Неврологічні та поведінкові наслідки і подальший розвиток.

Багато психотропних препаратів, включаючи кокаїн, впливали на зміну поведінки у гризунів при антенатальному введенні. Можливі неврологічні та поведінкові розлади у плода описувались, але бракує даних про постнатальні наслідки впливу кокаїну та інших заборонених препаратів.  Додаткові дослідження припускають тонкі поведінкові зміни, які включають  недотримання правил поведінки, зниження контролю, уваги, пам’яті, розвитку мови. Інтерпретація таких досліджень обмежена через невідповідність результатів в різних дослідженнях та ймовірного спотворення їх. Так, до прикладу, не всі дослідження враховують такі моменти, як депресія, постійне вживання наркотиків та тютюну, вплив свинцю або гестаційний вік при народженні.

В пізніх термінах вагітності були відмічені певні зміни у новонароджених при ультразвуковому обстеженні – поведінкові та незрозумілі ураження головного мозку, а після народження ці зміни були підтверджені. Про можливий зв’язок між пренатальним впливом  кокаїну та раптовою смертю новонароджених свідчать дані тільки деяких досліджень. Також є свідчення несприятливого впливу кокаїну на розвиток головного мозку плода. Динамічне спостереження за показниками у 59 немовлят у віці 6,5 та 13 місяців, що зазнали пренатального впливу кокаїну та інших наркотиків, виявило зниження ваги, але не росту і окружності голови. Однак, два пізніші дослідження не виявили значного порушення розвитку з віком.

Застосування препарату під час вигодовування:

Кокаїн потрапляє в грудне молоко. Описано випадки інтоксикації немовлят кокаїном з материнського молока. Американська академія педіатрії відносить кокаїн до наркотиків і вважає його не сумісним з грудним вигодовуванням.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):  

Вживання чоловіками кокаїну інтраназально та місцево на голівку статевого члену асоціюється в деяких випадках з пріапізмом (довга болюча ерекція, не пов’язана зі статевим збудженням). У самців щурів постійне введення відносно високих доз кокаїну викликало порушення сперматогенезу та фертильності. Призначення статевозрілим самцям щурів високих доз кокаїну протягом 90 днів викликало апоптоз яєчок. Кокаїн та його метаболіти виявляють в спермі людини, на рівні 60-80% від рівня його в плазмі. Попередні спостереження у відносно невеликій групі виявили, що вживання кокаїну може викликати зниження концентрації сперматозоїдів та їх рухливості, збільшення кількості з аномальною формою, що порушує репродуктивну функцію. Кокаїн зв’язується зі спермою, що продемонстровано in vitro, але це не вплинуло на властивості сперми. Вплив кокаїну на сперму є транзиторним.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 13.01.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 03.03.2015 р.
Оновлено 09.06.2015 р.