ПАЛІННЯ ТА ВАГІТНІСТЬ

Група/призначення:   стимулянт.

Альтернативні назви / синоніми:

Куріння, тютюнопаління, паління сигарет.

Діюча речовина: нікотин, монооксид вуглецю, аміак, інші сполуки.

Рекомендації при вагітності: протипоказано.

Рекомендації при лактації: протипоказано.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Паління сигарет майбутньою мамою та батьком (до вагітності) асоціюється зі зниженням фертильності та ектопічними трубними вагітностями. При вагітності паління пов’язане з підвищеним ризиком спонтанних абортів, передчасних пологів, відшарування плаценти, передлежання плаценти, передчасного розриву мембран. Численні дослідження послідовно виявляли симетричну та асиметричну затримку розвитку плода із залученням ваги, росту, окружності голови, грудної клітини, плечей. До 30% випадків народжень з низькою вагою обумовлені курінням матері. Основним наслідком індукованої палінням токсичності є істотне підвищення частоти перинатальної смертності, додатково до втрат від самовільних абортів. Паління матір’ю також підвищує ризик ускладнень в неонатальному, ранньому дитячому та підлітковому віці, що включає потребу в інтенсивній терапії новонароджених, порушення нейроповедінкового розвитку, синдром раптової смерті немовлят, хвороби дитячого віку (астма, респіраторні інфекції, ожиріння). Іншим ускладненням у немовлят є судинні аномалії сітківки, зворотні, проте вони можуть бути передвісником пізніх судинних ускладнень. Паління також асоціюється з невеликим підвищенням частоти великих вроджених вад розвитку (менше, ніж вдвічі), із залученням серця та великих судин, кінцівок, черепа, сечостатевої системи, стоп, черевної стінки, тонкого кишківника, м’язів. Зазначено залежний від дози зв’язок, взаємодію ген-паління, синергічну комбінацію з деякими медикаментами. Однак, частота та поширеність паління матерями визначаються за їхніми повідомленнями, що призводить до недооцінки фактичної кількості викурених цигарок. Ці факти, а також неможливість корекції інших супутніх факторів, можуть призвести до упередженості результатів досліджень. Необхідним підтвердженням паління повинно бути біохімічне визначення паління у вагітних, але це рідко використовується.

Інформація щодо досліджень на тваринах: відсутня інформація.

Інформація щодо впливу на плід:

Паління в період вагітності є істотним ризиком для здоров’я матері, ембріону, плода, немовляти, підлітка. Сигаретний дим містить понад 3000 різних сполук, включно з нікотином, монооксидом вуглецю, аміаком, поліциклічними ароматичними вуглеводами, ціанистим воднем, вінілхлоридом. Хоча ці та інші сполуки становлять небезпеку при вагітності, основну стурбованість викликають нікотин та монооксид вуглецю. Період напіввиведення нікотину з плазми становить біля 40 хвилин, а його первинного неактивного метаболіту – котоніну – 15-30 годин. Нікотин вивільняє епінефрин (адреналін), що призводить до значного зменшення кровотоку в матці і підвищує судинний опір матки. В цілому частота паління серед вагітних зменшується, згідно з самоповідомленнями вона коливається в межах 13-20%.  Поширеність цієї звички залежить від ряду факторів, перш за все етнічної групи, віку, рівня освіти. За статистикою США найвищий показник серед індіанців або корінних жительок Аляски (20,2%) та білошкірих жінок (16,2%), нижчий серед чорношкірих (9,6%), іспанського походження (4%), азійського та тихоокеанських островів походження (3,1%).  Найчастіше палять при вагітності у віці 18-24 років. Щодо рівня освіти – частіше палять жінки з освітою 12 років і нижчою (11,7-25,5%)  в порівнянні з освітою 13-15 років (9,6%) і ≥16 років (2,2%).  Вся інформація базується на самоповідомленнях жінок, тому справжня частота, ймовірно, є вищою. Високий рівень не повідомлення правдивої інформації спонукав деяких коментаторів рекомендувати проводити біохімічне підтвердження статусу щодо паління у всіх дослідженнях з охопленням вагітних.

Нікотин і монооксид вуглецю швидко проникають через плаценту. Концентрація нікотину і карбоксигемоглобіну у плодів на 10-15% вища від показника в матері.

Паління сигарет/тютюну до та під час вагітності асоціюється з рядом несприятливих репродуктивних ефектів, які можна класифікувати наступним чином:

• Субфертильність та ектопічна вагітність
• Ускладнення вагітності: спонтанні аборти; передчасні пологи; відшарування/передлежання плаценти; передчасний розрив мембран;
• Ембріо-фетальні ускладнення: затримка росту; перинатальна смертність; вроджені вади; неонатальні ускладнення; потреба в неонатальній інтенсивній допомозі; аномалії сітківки; ускладнення підліткового віку; порушення неврологічного розвитку; синдром раптової смерті немовлят; захворюваність дитячого віку;

Субфертильність та ектопічна вагітність.

Паління сигарет несприятливо впливає на фертильність у жінок. Рев’ю 1986 року глибоко аналізувало цю проблему і дійшло висновку, що паління сигарет несприятливо впливає на здатність завагітніти в даному менструальному циклі (зниження фертильності). Один з механізмів індукованого палінням зниження фертильності може бути пов’язаним з порушенням функції маткових труб (підвищені матково-трубні амплітуда і тонус). Це пояснює вищу частоту ектопічних трубних вагітностей у жінок, які палять. Іншими потенційними механізмами є вплив на преімплантацію, імплантацію, дозрівання та функція гамет та несприятливий вплив на сперматозоїди (щільність, рухливість, морфологія), індукований палінням батька.

Ускладнення вагітності.

• Спонтанні аборти. Паління асоціюється з підвищеним ризиком самовільного переривання вагітності плодами з нормальним каріотипом. При порівнянні з тими, хто не палить ризик самовільних абортів підвищується на 20-80%. За оцінкою 19000 – 141000 щорічних самовільних переривань може бути обумовлено палінням тютюну. Однак, якщо провести корекцію на інші фактори, такі як попередній анамнез самовільних переривань та вживання алкоголю, асоціація може зменшитись. Механізм виникнення самовільних переривань, індукованих палінням не відомий, але може бути пов’язаним з порушенням плацентації чи імплантації.
• Передчасні пологи. Підвищується частота у жінок, які палять. Паління може відповідати за 14-15% всіх передчасних народжень. Вплив паління найсуттєвіший у немовлят, народжених до 33 тижня вагітності. Цей ризик зростає із збільшенням кількості випалених сигарет.
• Відшарування плаценти/передлежання плаценти. У тих, що палять продемонстровано підвищений ризик вагінальних кровотеч, вторинних до відшарування чи передлежання плаценти. Існує залежна від дози асоціація щодо цих ускладнень. Ризик відшарування та передлежання плаценти у жінок, які випалюють менше пачки сигарет в день перевищує показник у тих, що не палять на 23% і 25%, відповідно, а в тих, які викурюють одну пачку і більше на день – на 86% і 92%, відповідно. Більше того, паління понад 6 років асоціювалось з підвищеною частотою передлежання плаценти (на 14,3%) і відшарування плаценти (на 72%). Щорічний рівень неонатальної смертності від цих двох ускладнень становить 1900-4800.
• Передчасний розрив мембран. Це також несприятливий наслідок паління. Теж виявлено залежний від дози зв’язок. Одне дослідження продемонструвало частоту передчасного розриву мембран на рівні 1,4% у жінок, які палять 20 і більше сигарет в день, 0,6% при палінні 1-5 сигарет в день, 0,3% – у тих жінок, які не палять.

Ембріо-фетальні ускладнення.

• Затримка внутрішньоутробного розвитку (ЗВУР). Це відоме ускладнення в будь-якому терміні вагітності. Частіше це симетрична ЗВУР, але в ІІІ триместрі можливі ознаки асиметричності. Паління несприятливо впливає на вагу, ріст, окружність голови, грудної клітини, плечей в залежній від дози манері. При порівнянні з немовлятами жінок, які не палять, ці діти в середньому важать на 200 грам менше. Ризик народити дитину вагою до 2500 грам на 52% вищий у жінок, які палять менше однієї пачки в день, а у тих, хто викурює одну пачку і більше – на 130%. В цілому відносний ризик (курці проти не курців) народити дитину вагою до 2500 грам приблизно становить 2,0. У 1993 році визначили, що паління відповідальне за 40000 народжених живими немовлят з низькою вагою. Паління в період вагітності відбувалось у 20-30% випадків народжених з низькою вагою. Відмова від паління до або під час вагітності знижує ризик народження дитини з низькою вагою до рівня показника у жінок, які не мають такої звички. Основною причиною затримки розвитку вважається хронічна гіпоксія плода, вторинна до впливу нікотину і монооксиду вуглецю. Індукована нікотином вазоконстрикція знижує плацентарний кровотік. Монооксид вуглецю зв’язується з гемоглобіном, як матері, так і плода, зі спорідненістю, в 200 разів вищою від такої у кисню.
• Перинатальна смертність. Підвищення рівня перинатальної смертності (загибель плоду після 20 тижнів вагітності і немовлят до віку 28 днів життя) часто асоціюється з палінням сигарет в період вагітності. Найвищі показники в групі жінок, в яких були багатоплідні вагітності, низький соціально-економічний статус, анемія. Залежний від дози зв’язок між палінням та перинатальною смертністю є очевидним. Підвищення частоти перинатальної смертності є вторинним до мертвонароджень, недоношеності, респіраторного дистрес синдрому, пневмонії, відшарування плаценти, передлежання плаценти. Ризик перинатальної смертності у жінок, які палять, становить 10%, більшість випадків у немовлят зі ЗВУР. Крім того, інтенсивне жування тютюну асоціюється зі зниженням ваги (100-200 грам, головним чином внаслідок недоношеності) та трикратним підвищенням рівня мертвонародженості.
• Вроджені вади розвитку. Зв’язок між палінням сигарет при вагітності та структурними вадами є суперечливим. Ряд повідомлень виявили низьку асоціацію між палінням та різними вродженими вадами, але дослідження базувались на самоповідомленні жінок про паління. Тератологічне товариство у 2003 році, констатуючи користь відмови від куріння при вагітності, дійшло висновку про відсутність асоціації з великим вродженими вадами.
• Вади серцево-судинної системи. Коротке повідомлення 1971 року, використавши дані британського опитування щодо перинатальної смертності (1958 рік), інформує про істотну асоціацію паління з вродженими вадами серцево-судинної системи (принаймі, 1 сигарета в день після 4 місяця вагітності). Вроджені вади серця визначались при обстеженні або на аутопсії. Частота вроджених вад серцево-судинної системи на 1000 новонароджених у курців і не курців становила 7,3 і 4,7, відповідно. Після корекції ефект від паління визнано незалежним від віку матері, сімейного стану, соціального класу. Дослідження випадок-контроль 1978 року виявило істотне підвищення частоти вроджених вад у жінок, які викурювали 21 та більше сигарет в день. Охоплено 1370 випадків (41% курці) та 2968 контролів (39% курців). Відзначено істотне підвищення відносного ризику вроджених вад у курців в порівнянні з не курцями: 1,6 проти 1,0, відповідно. Вади з відносним ризиком 2,0 і вищим були наступними: серцевих клапанів (2,0), пахова кила (2,8), пілоростеноз (3,3), вади травної системи (2,9). Дослідження 1978 року, використавши дані попереднього дослідження щодо впливу слідового рівня анестетиків на здоров’я медичних працівників, виявило істотну асоціацію між палінням та підвищеним ризиком самовільного переривання та вроджених вад. При порівнянні з не курцями відзначено підвищення частоти вад кардіоваскулярної системи, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої системи. Для всіх вад в цілому у курців був вищий ризик – в 2,3 рази в порівнянні з тими, які не палять. Дослідження випадок-контроль, яке проводилось в Каліфорнії, залучило 207 випадків конотрункальних вад серця*, 246 випадків дефектів нервової трубки, 178 випадків вад кінцівок, 482 випадки в контрольній групі (народження у період 1987-1988 років). Діагностовані вади серця включали тетраду Фалло, D-транспозицію магістральних судин, загальний артеріальний стовбур, подвійний вихід правого шлуночка, атрезію легеневого клапана з дефектом міжшлуночкової перетинки, субаортальний дефект міжшлуночкової перетинки типу 1, аортопульмональне вікно.

Підтверджені випадки дефектів нервової трубки та вад кінцівок у немовлят і плодів (спонтанні та медичні аборти) включали аненцефалію, розщілину хребта (менінгомієлоцеле), краніорахісхизис, ієненцефалію та дефекти верхньої та нижньої кінцівок (поздовжні, поперечні, амніотичні перетяжки). Помірно підвищені асоціації виявлені тільки у випадку паління обох батьків для конотрункальних вад серця (1,9, 95% ДІ 1,2-3,1) та дефектів кінцівок (1,7, 95% ДІ 0,96-2,9), але паління батька не асоціювалось з підвищеним ризиком дефектів нервової трубки.

Дані, пов’язані з факторами ризику L-транспозиції магістральних судин, отримані з популяційного дослідження випадок-контроль у немовлят за період 1981-1989 (Baltimore-Washington Infant Study), були опубліковані у 2003 році. Ця вада не є частою. Серед 3377 випадків вроджених вад серцево-судинної системи в 36 випадках (1,1%) виявлено цю аномалію. В більшості випадків були множинні аномалії серцево-судинної системи, в 47% – єдиний шлуночок. 75% випадків походять з двох регіонів в межах дослідження, для яких характерний викид токсичних хімічних речовин у повітря та в місцях збереження небезпечних відходів. Для цих регіонів відносний ризик вад, які вивчалися становив 13,4, 95% ДІ 4,7-37,8. Три інші ймовірні асоціації з L-транспозицією магістральних судин були наступними: паління матері (1,6, 95% ДІ 1,1-,4), використання матерями фарби для волосся (3,0, 95% ДІ 0,9-9,7), вплив на батька лабораторних хімічних речовин (8,2, 95% ДІ 1,7-40,1).

2) Дефекти нервової трубки (ДНТ). Дослідження випадок-контроль 1979 року вивчало вплив паління сигарет на виникнення дефектів нервової трубки (66 випадків) та орофаціальні розщілини (розщілин губи та/або піднебіння), (66 випадків). Частота паління визначалась з медичних записів. Значно більша кількість жінок основної групи палила в порівнянні з контрольною  (83% проти 39%). Не виявлено зв’язку між палінням та ДНТ (33% проти 39%). Інше дослідження 1979 року не виявило асоціації, при порівнянні з жінками, які не палять, між палінням і вродженими вадами (2,8% проти 2,8%). Аналогічно, не виявлено асоціації між специфічними вадами (кардіоваскулярними, шлунково-кишкового тракту, сечостатевої та кістково-м’язової систем, орофаціальними розщілинами). Після корекції на соціально-економічні обставини було виявлено ймовірну залежну від дози асоціацію з ДНТ. Але навіть, якщо паління вважати причиною, його значення в етіології ДНТ невелике.  Крім того, жінки могли занижувати кількість викурених цигарок, знаючи ставлення медичних працівників до паління при вагітності, тому точнішою є  інформацід від важких курців та не курящих. Шведське дослідження 1998 року виявило захисний ефект материнського паління до частоти ДНТ: всі ДНТ (0,75, 95% ДІ 0,61-0,91), аненцефалія (0,49, 95% ДІ 0,28-0,85), розщілина хребта (спинномозкова кила; spina bifida)(0,76, 95% ДІ 0,61-0,95).  Хоча справжня причина цих неочікуваних знахідок невідома, логічним поясненням цього явища можуть бути ранні втрати ембріонів з ДНТ.

3) Вади кінцівок. Дослідження випадок-контроль 1994 року, яке використало Угорський реєстр вроджених аномалій за період 1975-1984 років та три інші джерела (1575904 народження) для з’ясування асоціації між палінням та ізольованими вадами кінцівок (6 типів). Після корекції відносний ризик 1,48 (95% ДІ 0,98-2,23) був вищим у матерів, які палять, для одного типу вад – термінальні редукційні вади кінцівок (terminal transverse limb reduction defect), але не для інших 5 типів. Причинно-наслідкового зв’язку не встановлено через не скореговані потенційні супутні фактори. Але ці дані підтримують гіпотезу про васкулярну дизрупцію як причину такого дефекту. Дослідження 1997 року використало дані Шведського медичного реєстру для ідентифікації 610 випадків редукційних вад кінцівок серед 1109299 немовлят, народжених в період 1983-1993 років. Співвідношення шансів для асоціації між палінням матері та всіма випадками редукційних вад кінцівок склав 1,2, 95% ДІ 0,06-1,50, найвищий показник для термінальної редукційної вади кінцівок.

4) Краніосиностоз. Про підвищений ризик краніосиностозу (передчасна оссифікація черепа та облітерація швів, що призводить до зміни форми голови) у дітей матерів, які палять, повідомили у 1994 році. Реєстр краніосиностозу штату Колорадо (the Colorado Craniosynostosis Registry (1986–1989) містить інформацію про 212 випадків, підтверджених незалежним радіологом. Проводилось опитування жінок основної та контрольно груп в період 1989-1991 років. Йдеться про наступні типи краніосиностозу: лямбдоїдний (N=86), сагітальний (N=69), коронарний (N=25), метопічний (N=18), синостоз багатьох швів (N=14). Паління асоціювалось з краніосиностозом (1,7, 95% ДІ 1,2-2,6). Для матерів, які викурювали більше однієї пачки сигарет в день асоціація зі всіма типами краніосиностозу склала 3,5 (95% ДІ 1,5–8,4), а для коронарного синостозу – 5,6 (95% ДІ 2,1–15,3). Не виявлено істотної асоціації з вживанням алкоголю.

Дослідження 1999 року виявило істотну асоціацію між ізольованим краніосиностозом та палінням. Для паління в цілому скореговане співвідношення шансів становило 1,67 (95% ДІ 1,27–2,19), але також знайдено залежну від дози асоціацію: 1,45 (95% ДІ 1,04–2,02) при палінні  <10 сигарет на день і 2,12 (95% ДІ 1,50–2,99)  – ≥10 сигарет на день. Серед різних типів краніосиностозів тільки передчасне закриття сагітального шва досягло статистичного значення – 1,48 (95% ДІ 1,02–2,14).  У чоловічої статі була найсильніша асоціація з вадою. Дослідження 2000 року повідомило дані, які підтримали висновок вищенаведених досліджень про те, що паління асоціюється з краніосиностозом. Повідомляється про опитування 61 жінки, яка народила дитину з краніосиностозом та 3029 жінок контрольної групи (на основі даних, зібраних CDC за період 1968-1980-х років (Centers for Disease Control and Prevention’s (CDC) population-based surveillance system). Після виключень залишилось 44 випадки ізольованого краніосиностозу, 27 з яких були сагітальним синостозом. Асоціація між палінням та ізольованим краніосиностозом була наступною: 1,92 (95% ДІ 1,01–3,66), для сагітального краніосиностозу – 1,71 (95% ДІ 0,75–3,.89). Як і в попередньому дослідженні переважно вражались діти чоловічої статі. Обмеженням цього дослідження було те, що вплив паління визначався тільки для перших трьох місяців вагітності. Не виключено, що частота паління змінювалась в останньому періоді вагітності, який є критичним для розвитку краніосиностозу.

5) Орофаціальні розщілини. Ряд досліджень та одне рев’ю аналізували зв’язок між палінням та ізольованими орофаціальними розщілинами. Фінське дослідження 1983 року, добре контрольоване щодо багатьох потенційних супутніх факторів, не виявило істотної асоціації між палінням (≥5 сигарет в день) та орофаціальними розщілинами, вадами центральної нервової та кістково-м’язової системи. Проводилось порівняння 238 випадків розщілини губи та/або піднебіння з 107 відповідними контролями на основі даних дослідження випадок-контроль з Атланти за період 1968-1980 років (Atlanta Birth Defects Case–Control Study). Паління встановлювали за допомогою структурованої анкети, вплив визначали за материнським палінням в період від 3 місяців до вагітності до 3 місяців вагітності. Після корекції було виявлено асоціації між палінням та ізольованою розщілиною губи та/або піднебіння 1,55 (95% ДІ 1,10–2,18) та ізольованою розщілиною піднебіння 1,96 (95% ДІ 1,10–3,50).

Дослідження випадок-контроль 1999 року використало дані епідеміологічного дослідження Бостонського університету за період 1976-1992-х років (Slone Epidemiology Unit Births Defect Study) для аналізу зв’язку між палінням в перші 13 тижнів вагітності та ізольованими розщілинами губи і піднебіння. З бази даних було сформовано 4 контрольні групи – діти з іншими вродженими вадами. Співвідношення шансів було майже однаковим в 4 групах – 1,5–1,6 (95% ДІ 1,1–1,3, 1,8–2.7). Дослідники дійшли висновку, що інші вади, крім досліджуваних, служили підходящим контролем. Використавши ці ж дані, автори вивчали зв’язок між палінням і орофаціальними розщілинами. Основну групу становили ізольовані випадки орофаціальних розщілин (розщілина губи (N=334), розщілина губи з розщілиною піднебіня (N=494), рощілина піднебіння (N=244) та орофаціальні розщілини, поєднані з іншими вадами (розщілина губи (N=58), розщілина губи і піднебіння (N=140), розщілина піднебіння (N=209). Діти контрольної групи мали інші вади, але не орофаціальні розщілини чи вади, можливо асоційовані з палінням. Не було виявлено асоціації між палінням і будь-якою вадою орофаціальної групи. Проте було виявлено позитивну залежну відповідь у немовлят з розщілиною губи та піднебіння і іншими вадами: 1-14 сигарет в день – 1,09 (95% ДІ 0,6–10,9), 15–24 сигарети в день –  1,84 (95% ДІ 1,2–2,9), >24 сигарет в день 1,85 (95% ДІ 1,0–3,5). Ці знахідки можуть бути обумовлені наявністю вад, асоційованих з палінням. Автори також переглянули 16 інших публікацій щодо асоціації між палінням і орофаціальними розщілинами. Данське дослідження 1999 року визначало зв’язок між палінням та мутаціями локусу трансформуючого фактору росту альфа (TGFA) немовляти та ізольованими розщілинами губи та/або піднебіння. Також визначали наявність синергічного ефекту цих двох факторів ризику. Паління асоціювалось з незначним підвищенням ризику розщілини губи та/або піднебіння – 1,40 (95% ДІ 0,88–2,00), але не ізольованої розщілини піднебіння. Алель TGFA підвищений [поширений] в датській популяції – 25% як в основній, так і в контрольній групі. Він не асоціювався з жодним типом орофаціальної розщілини, також не спостерігали синергічного ефекту з палінням. Дослідження випадок-контроль з охопленням 2000 випадків використало американську базу даних народжень 1996 року, яка містила інформацію про 3891494 народжених живими. Дані 4 штатів виключили, оскільки вони не містили інформації про паління. Порівняли 2207 народжених живими з розщілиною губи і піднебіння з контрольними 4414 випадками. Після корекції на вік, расу, рівень освіти, певні стани (діабет та гестаційна гіпертензія) матері виявлено істотну асоціацію між палінням і цими вадами 1,34 (95% ДІ 1,16–1,54). При порівнянні з тими, що не палять виявлено залежність від дози: 1–10 сигарет на день – 1,50 (95% ДІ 1,28–1,76), 11–20 сигарет на день – 1,55 (95% ДІ 1,23–1,95), 21 чи більше сигарет на день – 1,78 (95% ДІ 1,22–2,59).

Дослідження випадок-контроль 2002 року аналізувало статутс ферменту біотрансформації N-ацетилтрансфераза-2 (NAT2) в 45 матерів, які народили дитину з орофаціальною розщілиною, 39 – з розщілиною хребта, 73 – контрольної групи. NAT2 залучений до інактивації токсичних сполук сигаретного диму та деяких медикаментів.  Фенотип матері – повільний або швидкий ацетилятор – визначався в основній та контрольній групах. При порівнянні зі швидкими ацетиляторами повільні не мали підвищеного ризику орофаціальних розщілин 1,0 (95% ДІ 0,4–2,3) чи розщілини хребта

0,7 (95% ДІ 0,3–1,7). В групі орофаціальних розщілин значно більша кількість матерів палила і приймала медикаменти в порівнянні з контролями (36% проти 18% та 38% проти 19%, відповідно). В групі розщілини хребта частота паління була аналогічна показнику контрольної групи, але значно більша кількість жінок приймала медикаменти в період вагітності (23% проти 18% та 44% проти 19%). Рев’ю 1996 року аналізувало зв’язок між потенційним тератогенним впливом з навколишнього середовища та несиндромальними орофаціальними розщілинами. Природа орофаціальних розщілин мультифакторіальна, тобто залучає як генетичні, так і середовищні фактори, одним з яких вважається паління.

6) Вади сечостатевої системи. Дослідження випадок-контроль 1996 року оцінювало асоціацію між палінням та аномаліями сечового тракту із залученням 112 випадків та 354 контролів. Після корекції було виявлено істотну асоціацію  – 2,3 (95% ДІ 1,2–4,5). Істотну асоціацію також виявлено для матерів, які палили 1-1000 сигарет за всю вагітність («легке» паління) – 3,7 (95% ДІ 1,7–8,6) або в І триместрі – 2,9 (95% ДІ 1,4–6,7). При аналізі за статтю асоціація була істотною для дівчаток – 6,1 (95% ДІ 2,0–18,4) та 5,7 (95% ДІ 2,0–16,5), відповідно, а не для хлопчиків 2,5 (95% ДІ 0,8–7,6) та 1,7 (95% ДІ 0,7–4,5), відповідно. Не було виявлено істотної асоціації для «важких» курців (>1000 сигарет) або протягом всієї вагітності чи в І триместрі. На думку авторів відсутність залежності від дози можлива через вищу частоту самовільного переривання чи мертвонароджень, а ці плоди могли мати великі вроджені вади розвитку із залученням сечового тракту. Дослідження 1997 року використало Шведський медичний реєстр для виявлення 483 немовлят з аномаліями нирок та 719 немовлят з іншими вадами сечової системи без залучення нирок серед 1117021 немовлят, народжених у 1983-1993 роках з відомим впливом паління на ранніх термінах вагітності. Повідомляється про помірну істотну асоціацію з аномаліями нирок (агенезія/гіпоплазія, дисплазія, не уточнена кістозна хвороба) – 1,22 (95% ДІ 1,00–1,48), але без залежності від дози – <10 сигарет на день проти ≥10 сигарет на день. Не виявлено зв’язку з іншими вадами сечової системи. Негативна асоціація виявлена між палінням та гіпоспадією в дослідженні випадок-контроль 2002 року. Данський медичний реєстр містить інформацію про 3262 випадки серед 1413811 немовлят, народжених у 1983-1996 роках. Співвідношення шансів для паління в цілому (N=715) та вадою склало 0,83 (95% ДІ 0,76–0,90). Результат був однаковий у випадку паління <10 сигарет на день (N = 450) та ≥10 на день (N = 265).

7) Дефекти стопи. Ряд досліджень виявили позитивну асоціацію між палінням та аномаліями стопи. Коротке повідомлення 1998 року інформувало про співвідношення шансів 1,21 (95% ДІ 1,14–1,29). 6 досліджень аналізували зв’язок між вадами стопи та палінням, в 4 з них співвідношення шансів коливалось від 1,0 до 2,6. Дослідження 2000 року виявило 346 немовлят з ізольованою клишоногістю з бази даних Атланти (Atlanta Birth Defects Case–Control (1968–1980) database). Діти основної та контрольної груп (N=3029) народились у 1968-1980 роках, а матерів опитували у 1982-1983 роках. Скориговане співвідношення шансів та 95% ДІ були наступними: тільки для паління 1,34 (1,04–1,72), тільки сімейний анамнез 6,52 (2,95–14,41), паління та сімейний анамнез 20,30 (7,90–52,17). Дані припустили потенційно важливий фактор взаємодії – ген-екзогенний вплив. Повідомлення 2002 року порівняло 239 випадків вродженої ідіопатичної клишоногості (talipes equinovarus) з 365 відповідними контролями щодо зв’язку з палінням. Співвідношення шансів склало 2,2 (95% ДІ 1,5– 3,3). Відзначили залежну від дози відповідь, у дівчат ризик був вищим – 2,8 проти 1,8. Для ізольованої клишоногості співвідношення шансів для курців було 2,4 (95% ДІ 1,6–3,6).

8) Синдром Поланда. Дослідження випадок-контроль 1999 року аналізувало дані Угорського популяційного реєстру вроджених вад (Hungarian Congenital Abnormality Registry (HCAR) та Іспанського госпітального дослідження випадок-контроль (Spanish Collaborative Study of Congenital Malformations (ECEMC) для з’ясування наявності асоціації між палінням та ізольованою послідовністю/синдромом Поланда. Вважається, що цей стан спричинений порушенням кровопостачання підключичними артеріями на ранній стадії розвитку ембріону, характеризується дефектом грудного м’язу та одностороннім дефектом кисті різного типу та ступеня вираженості. Угорська база даних містить 20 ідентифікованих випадків серед 1575904 народжень (поширеність 0,13 на 10000 народжень), а іспанська – 32 випадки серед 1405392 народжень (поширеність 0,23 на 10000 народжень). Логістичний регресійний аналіз (після корекції на вік матері, вагу при народженні, гестаційний вік, порядковий номер вагітності) виявив, що паління матері асоціюється з підвищеним ризиком синдрому Поланда в обох базах даних: угорській (співвідношення шансів 2,72) та іспанській (співвідношення шансів 2,61). Комбінований показник становив 1,83. Дослідники дійшли висновку, що цей результат припускає двократне підвищення ризику синдрому Поланда при пренатальному впливі паління. Хоча кількість випадків була малою, результати були подібними в двох програмах з різними методологічними підходами і можливо різними супутніми факторами.  Є потреба у підтвердженні отриманих даних.

9) Гастрошизис. Причина гастрошизису невідома, припускається васкулярна дизрупція під час раннього ембріонального розвитку. Два дослідження, опубліковані у 1990 роках, не виявили асоціації між палінням та дефектами черевної стінки. Рев’ю 2000 року охопило 10 досліджень випадок-контроль, які повідомили про різні асоціації з гастрошизисом, два з них пов’язали дефект з палінням поряд з іншими факторами. Одне з досліджень використало для з’ясування статусу паління свідоцтва про народження, де інформація, як правило, недооцінена, тому передбачається істотне співвідношення шансів 4,1 (95% ДІ 1,4-12). Друге дослідження використало опитування ІІ триместру з наступним результатом: 2,1 (95% ДІ 0,9-4,8). Дослідження 2002 року аналізувало гастрошизис та атрезію тонкого кишечника – дві вади, які, як вважається, виникають внаслідок васкулярної дизрупції. Паління матері та використання судинозвужуючих препаратів (псевдоефедрин, фенілпропаноламін, ефедрин, екстазі (метилендіоксіметамфетамін) встановили при ретроспективному опитуванні.

Було сформовано 4 групи: 2 основні – 205 випадків гастрошизису, 127 – атрезії тонкого кишечника, 2 контрольні – 381 випадок контрольної групи з вадами, 416 нормальних контролів. В 4 групах повідомлене використання судинозвужуючих препаратів в перші 2 місяці вагітності було наступним: 20%, 21%, 13%, 12%, відповідно, а паління – 48%, 24%, 34%, 34%, відповідно.

Співвідношення шансів для судинозвужуючих препаратів та паління були наступними: при гастрошизисі 1,7 (95% ДІ 1,0-2,8) і 1,5 (95% ДІ 1,1-2,2); при атрезії тонкого кишечника 2,0 (95% ДІ 1,0-3,7) і 1,0 (95% ДІ 0,6-1,7). Комбінований вплив паління і препаратів підвищував ризик виникнення гастрошизису в 2,1 раз та атрезії тонкого кишечника – в 2,8 разів. Використання судинозвужуючих препаратів та паління 20 сигарет і більше на день підвищує ризик в 3,6 та 4,2 рази, відповідно.

• Неонатальні ускладнення. Діти матерів, які палять мають підвищений ризик переведення до відділення інтенсивної терапії новонароджених. Щороку приблизно 14000-26000 дітей, матері яких палять, проходять лікування в таких відділеннях.
• Аномалії сітківки. Дослідження 2000 року досліджувало зв’язок між палінням сигарет матерями і аномаліями сітківки у немовлят. Дітей основної та контрольної груп поділили за вагою при народженні: малі для гестаційного віку; задовільні для гестаційного віку; великі для гестаційного віку. Всі діти народились в термін, з чистими навколоплідними водами, оцінкою за шкалою Апгар на рівні 7 балів і вищою, були здоровими, без ознак дистресу плода як при народженні, так і в перші 3 дні життя. Про паління було відомо з опитування матерів. З дослідження виключили дітей, матері яких припинили палити при вагітності. Офтальмологічне обстеження проводилось на 2 або 3 дні життя одним лікарем, якому не був відомий анамнез матері щодо паління. При порівнянні з дітьми матерів, які не палять, знайдено істотне підвищення частоти звуження та випрамлення артерій сітківки у дітей, чиї матері палили – 52 проти 10 очей, відповідно. Істотне підвищення частоти цього стану відзначили при аналізі результатів по групах (за вагою при народженні): малі для гестаціного віку: 22 проти 2; задовільні для гестаційного віку: 26 проти 8; великі для гестаційного віку: 4 проти 0 очей, відповідно. Крім того в дітей, чиї матері палили  діагностували істотне підвищення частоти дилятації та звивистості вен сітківки – 100 проти 36, відповідно, по групах: малі для гестаційного віку – 38 проти 10 очей; задовільні для гестаційного віку – 56 проти 24 очей; великі для гестаційного віку – 6 проти 2 очей. Гематокрит був значно підвищеним у дітей матерів, які палили, в кожній ваговій групі.  Також в групі дітей від матерів-курців діагностовано крововиливи в сітківку в асоціації з підвищеним гематокритом і дилятацією та звивистістю вен сітківки – 61 проти 31 ока, відповідно.  При аналізі за вагою новонароджених тільки частота в дітей із задовільною вагою для гетаційного віку  – 39 проти 18 очей, відповідно. При звуженні артерій не відмічали крововиливів у сітківку. Крововиливи зникали через 3 місяці, а інші ретинальні аномалії – через 6 місяців. Таке швидке зникнення не припускає наступного розвитку амбліопії. Проте існує настороженість, що судинні аномалії сітківки можуть бути ознакою схильності до судинних захворювань в ранньому дорослому віці.
• Ускладнення у ранньому дитячому/підлітковому віці.

1) Неврологічний розвиток. Паління при вагітності призводить до довготривалих наслідків щодо когнітивного та емоційного розвитку, перцептивних рухових здібностей, поведінки у потомства. Подібні ефекти спостерігали в експериментальних тварин. У дітей віком 11 років відзначали негативний вплив на навчання – читання, математику, загальну здатність. Також спостерігали поведінкові проблеми та синдром дефіциту уваги і гіперактивності**. Повідомляється про середнє зниження IQ на 5 балів для кожних 100 грамів зниження ваги.

Дослідження 1996 року описало 10-річних дітей з ідіопатичною затримкою розумового розвитку, в більшості помірного ступеня – IQ 50-70. Після корекції на супутні фактори, включно з низькою вагою при народженні та впливом алкоголю, паління асоціювалось з 44% зростанням частоти розумового розвитку. Якщо матері палили, принаймні, 1 пачку на день, це становило після корекції 70%. Деякі результати неможливо розглядати окремо від супутніх факторів, таких як дійсна кількість випадних сигарет, соціально-економічний статус, рівень освіти, пасивне паління, але дані від експериментальних тварин підтримують ці знахідки. Новіші дослідження, контролюючи соціальні фактори та сімений анамнез, підтвердили попередні. До прикладу, дослідження 1996 року та інші після корекції на соціально-економічний статус, IQ батьків, СДУГ, вживання алкоголю виявили істотну асоціацію між палінням матері та СДУГ та майже істотну асоціацію зі зниженим IQ.

• Синдром раптової смерті немовляти. Підвищення частоти асоціюється з палінням матері, приблизно 24% (1200-2200 випадків) щороку обумовлені палінням. Пре- та постнатальне паління подвоює ризик цього ускладнення і порівнянні з тими дітьми, чиї мами не палять – поріг 2,3 на 1000 проти 4,6 на 1000 у курців. Найвищий ризик у немовлят з пре- та постнатальним впливом. Цей ризик також є залежним від дози, підвищуючись з кількістю викурених сигарет за день.
• Дитяча смертність. Відокремити пре – і постнатальний ризик дуже важко, оскільки, якщо мама палила при вагітності, то ймовірність продовженн після народження дитини залишається високою. За оцінкою, проведеною у 1988 році, тільки 1,2% дітей в США, які зазнали пренатального впливу паління не мали такого впливу постнатально. В дітей, чиї матері палять і продовжують це робити вищий ризик виникнення пневмонії і бронхіту, астми дитячого віку, респіраторних захворювань, ожиріння дитячого віку, середнього отиту, вони частіше лікуються стаціонарно з приводу пневмонії та бронхіту.

Відмова від паління  – Нікотинозамісні продукти.

Рев’ю/мета-аналізи останніх років.

• Опублікований у 2011 році мета-аналіз виявив асоціації між палінням матері в період вагітності та кардіоваскулярними вадами, вадами кістково-м’язової кистеми, редукційними вадами кінцівок, відсутніми або додатковими пальцями, клишоногістю, краніосиностозом, дефектами очей, орофаціальними розщілинами, вадами шлунково-кишкового тракту, гастрошизисом, атрезією ануса, килами, крипторхізмом. Асоціації були статистично значимими, проте всі співвідношення шансів на перевищували 1,5, а в більшості випадків – меншими за 1,3.
• Мета-аналіз 2013 року повідомив про підвищення частоти всіх вроджених вад серця, асоційоване з палінням, сумарний відносний ризик 1,11, 95% 1,02-1,21. Також знайдено асоціації з обструкцією виходу правого шлуночку (right ventricular outflow tract obstruction), сумарно 1,20, 95% ДІ 1,03-1,40, включно з компонентним стенозом клапана легеневої артерії, сумарно 1,34, 95% ДІ 1,12-1,60, дефектами перетинок серця – 1,44, 95% ДІ 1,16-1,79, включно з компонентними дефектами міжпередсердної перетинки – 1,34, 95% ДІ 1,02-1,75. Повідомлено про асоціації з атріовентрикулярною комунікацією без синдрому Дауна – 1,35, 95% ДІ 1,01-1,81, персистуючою артеріальною протокою – 1,21, 95% ДІ 1,01-1,44.
• Мета-аналіз 2014 року повідомив асоціацію пасивного паління з дефектами нервової трубки – 1,82, 95% ДІ 1,46-2,27. Дослідження зв’язку активного паління з дефектами нервової трубки продемонстрували не однозначні результати, хоча не всі дослідження брали до уваги пасивне паління, яке підвищує ризик у жінок, що не включені до групи з впливом паління.
• Другий мета-аналіз 2014 року інформував про відсутність асоціації між активним палінням і дефектами нервової трубки в цілому, проте виявив асоціацію з розщілиною хребта – 1,55, 95% ДІ 1,06-2,26. Інші дослідження повідомляють про асоціацію між пасивним палінням та дефектами нервової трубки.
• Системне рев’ю 2015 року оцінювало офтальмологічні результати, обумовлені палінням матерів в період вагітності і повідомило про асоціації з косоокістю, помилками рефракції, ретинопатією.
• Мета-аналіз 2019 року також виявив підвищення частоти страбізму (1,46, 95% ДІ 1,32-1,60). При викурюванні понад 10 сигарет в день показник був наступним: 1,79 95% ДІ 1,39-2,19.

Паління батька.

Асоціюється з самовільним перериванням вагітності тільки в деяких дослідженнях. Не виявлено асоціації з вродженими вадами в цілому, з синдромом Дауна, зокрема. Тільки частина досліджень повідомили про зв’язок з дефектами нервової трубки. Повідомляється про підвищення частоти орофаціальних розщілин, але не всі типи асоціювались з палінням батька. В той же час інші дослідження взагалі не виявили зв’язку з орофаціальними розщілинами, особливо, якщо і мама палила. Тобто, дані суперечливі, так, наприклад, ряд осліджень асоціює паління батька з вродженими вадами серця (в порівнянні з контрольною групою), а інші такого зв’язку не знайшли. Якщо палить батько, то мама є пасивним курцем, але у випадку, коли батько взагалі не палив біля жінки, асоціація була відсутня.

Мета-аналіз 2019 року повідомив про асоціацію між вродженими вадами серця і палінням батька – 1,42, 95% ДІ 1,17-1,74. Тільки одне дослідження наводить асоціацію паління батька з клишоногістю у потомства, а інші не виявили такого зв’язку, як і з редукційними вадами кінцівок також. Дослідження зі 140 контрастами повідомило про асоціацію між палінням батька та редукційною вадою кінцівки, при відсутності асоціації з іншими вадами кінцівок. Паління батька також асоціювалось з гіпоспадією в одному дослідженні – 3,8, 95% ДІ 1,8-8,2 та крипторхізмом –   2,53, 95% ДІ 1,07-5,95 і аноректальними вадами.

Паління батька в період запліднення асоціювалось з раком дитячого віку до 5 років, особливо лейкемії, лімфом, пухлин головного мозку. Результати інших досліджень такого зв’язку не продемонстрували. Мета-аналізи у 2000 та 2006 роках повідомили статистичне підвищення відносного ризику з 1,11 до 1,25 (95% ДІ 1,01-1,08) деякого зв’язку між палінням батька та раком, припускаючи асоціацію між цією звичкою батька та онкологічними захворюваннями дитячого віку. Проте, не ясно, чи постанатальний вплив паління не відіграв певну роль у виниканенні такої асоціації.

Застосування препарату під час вигодовування:

Нікотин проникає до грудного молока. Діти матерів, які палять зазнають впливу нікотину інгаляційно та перорально. Паління сигарет також може зменшувати об’єм грудного молока. Паління також зменшує тривалість грудного вигодовування.

Рев’ю 1998 року наводить дані попереднього опитування, яке виявило істотне вкорочення тривалості вигодовування у жінок, які палили в цей період в порівнянні з тими, хто не мав такої звички. У жінок, які не палили годування тривало 145,0 днів, а у курців при випалюванні ≤1 пачки на день та >1 пачки на день – 99,5 і 77,9 днів, відповідно. Слід закликати жінок припиняти паління в період грудного вигодовування, оскільки це становить серйозний ризик для здоров’я немовлят і самих жінок. Якщо жінка не припиняє палити, вона повинна, принаймні, не палити в тій кімнаті, де знаходиться дитина та під час годування.  Екскреція нікотину до грудного молока зменшується, якщо годувати дитину через 2 години після паління.

Американська академія педіатрії у 2001 році рекомендує заохочувати відмову від паління в період грудного вигодовування, але не надала рекомендацій за чи проти використання нікотинозамісних продуктів через недостатність даних.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

У чоловіків.

Паління сигарет порушує еректильну функцію в деяких чоловіків, погіршуючи артеріальний крвотік в статевому члені. За даними деяких досліджень з палінням асоціювались зменшення числа, рухливості та нормальних форм сперматозоїдів, але це спостерігалось не постійно. Несприятливий вплив паління на рухливість сперматозоїдів асоціювався з факторами в спермоплазмі та порушенням аксонів в сперматозоїдах. Описані несприятливі ефекти для показників сперми при жуванні тютюну. Сини чоловіків, які палили при вагітності жінки, в дорослому віці мали меншу концентрацію сперми на 41%, меншу кількість сперматозоїдів на 51% в порівнянні з однолітками, чиї батьки не палили при вагітності матері. Такий ефект спостерігався не залежно від того, чи мама палила або не палила при даній вагітності.

У жінок.

Жінки, які палять мали різні варіанти порушень менструального циклу з тенденцією до ановуляції, коротшу лютеїнову фазу, раніший початок менопаузи. Ці результати узгоджувались з експериментально виявленим токсичним впливом компонентів сигаретного диму на яєчники, з виявленим епідеміологічними дослідженнями фактом негативного впливу паління в дитинстві на фертильність у жінок, з підвищеним рівнем концентрації фолікулостимулюючого гормону у жінок з активним або пасивним палінням в порівнянні з тими жінками, які не палять. В жінок, які палять при стимулюванні в процедурі штучного запліднення відмічали гірші показники функцій фолікулів. Можливий інтерактивний ефект між палінням та надмірним вживанням кофеїну (кави), хоча це залишається припущенням. Деякі дослідження повідомили, що паління матері і батька впливає на зменшення співвідношення статей плоду: чоловіча – жіноча, що є спірним.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Towers C, Forinash A. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Eleventh edition, 2017, Wolters Kluwer. 1646 pages. ISBN: 978-1-4963-4962-0.
3. Сайт “MotherToBaby – a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)” (http://www.mothertobaby.org/).
4. Сайт «Is it compatible with breastfeeding?» Асоціації сприяння культурним та науковим дослідженням грудного вигодовування (http://e-lactancia.org/breastfeeding/maternal-smoking/synonym/).

Адаптовано 29.08.2020 р.:
Еріка Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 31.08.2020 р.