НІТРОГЛІЦЕРИН

Група/призначення:  

Вазодилятатор, група препаратів, які покращують кровопостачання та метаболізм міокарда. Покази до застосування: лікування нападів стенокардії, гостра лівошлуночкова недостатність, у тому числі при інфаркті міокарда (в складі комбінованої терапії), хронічна серцева недостатність (як доповнення до терапії серцевими глікозидами і діуретиками), токоліз*.

Альтернативні назви / синоніми:

Нітро-мік (спрей), нітромінт, мазь нітрогліцеринова, мазь нітро.

Діюча речовина: нітрогліцерин.

Рекомендації при вагітності:

Дані про використання у людини передбачають низький ризик.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація про застосування у людини; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Виходячи з даних, отриманих від тварин, нітрогліцерин не підвищує ризик вроджених вад. Препарат знижує артеріальний тиск у вагітних з гіпертензією і може розслаблювати мускулатуру матки. Нітрогліцерин видається безпечним, ефективним швидко та короткодіючим токолітичним агентом. Використання трансдермальних пластирів є ефективним при потребі в тривалому токолізі.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

При експериментах у щурів та кролів не відмітили зростання частоти вроджених вад. Щури отримували нітрогліцерин в дозах до 20 мг/кг/день інтраперитонеально або 7000 мг/кг на шкіру, а кролі 4 мг/день з розрахунком на вагу і до 240 мг/кг/день місцево. Однак, є повідомлення про те, що нітрогліцерин може підвищувати внутрішньочерепний тиск у нормотензивних тварин.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Використання при гіпертонії.

Швидкий гіпотензивний ефект, здатність збільшувати приплив крові до матки та швидкий метаболізм дають можливість вважати нітрогліцерин привабливим для використання у породіль з артеріальною гіпертензією для запобігання реакції на інтубацію при кесарському розтині. Він також призначається при вираженій прееклампсії, бо має сприятливий вплив на кровообіг в пупкових артеріях та на рівень кров’яного тиску матері. При вимірюванні фетального та матково-плацентарного кровоплину за допомогою доплера після місцевого нанесення нітрогліцерину виявлено, що таке лікування зменшує опір маткових судин в неплацентарній  частині матки і не впливає на перфузію плода та матки, де розміщена плацента.

У пацієнток з важкою гіпертонією вагітних, ускладненою набряком легень, внутрішньовенне введення нітрогліцерину швидко корегує гідростатичні розлади спричинені набряком, але немає швидкого впливу на материнську гіпоксемію. Гіпотензивний ефект нітрогліцерину зменшувався при поєднанні зі збільшенням обсягу рідини. В кількох випадках призначення самого нітрогліцерину асоціювалося з брадикардією та іншими змінами частоти серцевих скорочень у плода, що усувалось зменшенням дози.

Нітрогліцерин також успішно застосовується в комбінації з іншими препаратами для лікування інфаркту міокарда при вагітності.

Описано випадок інфаркту міокарда вторинного по відношенню до тромбу на штучному аортальному клапані, який розвинувся у 25 річної пацієнтки у терміні 26 тижнів гестації. Вона отримувала нітрогліцерин перорально та внутрішньовенно, останнє тривало незазначений період. Діастоличний тиск підтримувався на рівні 50 мм Hg на фоні нітрогліцерину, у плода дистрес не виявлявся. Життєздатний хлопчик вагою 2608 г у терміні 35 тижнів гестації нарешті народився, але подробиці щодо його стану не наводяться.

Повідомляється про відсутність побічних ефектів у матері та плоду при внутрішньовенному введенні нітрогліцерину під час кесарського розтину. Однак, одне з досліджень з використанням плацебо ставить під сумнів таке використання нітрогліцерину.

Хоча метаболізм нітрогліцерину у новонароджених ціленаправлено не вивчався, відсутність впливу на рівень кров’яного тиску у плоду, який зазнав пренатального впливу препарату, свідчить про його швидку елімінацію.

Оскільки з деяких експериментів на тваринах відомо, що нітрогліцерин підвищує внутрішньочерепний тиск при нормотензії, то рекомендується з обережністю призначати його вагітним з еклампсією з внутрішньочерепними аневризмами в анамнезі  та симптомами набряку головного мозку.

У 1995 році повідомлено про лікування 15 жінок з важкою прееклампсією   нітрогліцерином інфузійно, починаючи з дози 0,25 мкг/кг/хвилину з поступовим збільшенням до зниження систолічного тиску до 100 мм Hg. В середньому систолічний тиск знижувався з 161 до 138 мм  Hg, а діастоличний з – з 116 до 103 мм Hg. Індекс пульсації пупкової артерії значно змінювався, а маткових – ні, що свідчить про вазодилятацію маткових судин і уникнення негативного впливу на фетоплацентарну перфузію.

Повідомлення 1996 року інформує про використання нітрогліцеринових пластирів (всмоктування 10 мг за 24 години) для лікування гестаційної гіпертензії. За 24 години систолічний та діастоличний тиск значно знизились: на 5% та на 7% відповідно.

Токоліз.

Нітрогліцерин використовується для розслаблення матки навколо неправильно вставленої (застряглої) голівки плоду при кесарському розтині та як короткодіючий токолітик.

Повідомляється про обмежену токолітичну ефективність та високу частоту головного болю у 25 пацієнток, яких лікували максимальними дозами нітрогліцерину до 1,2 мг/годину протягом 2-х годин.

Для лікування плацентарної недостатності вивчалось тривале вживання нітрогліцерину.

У невеликої кількості жінок проводилось тестування нітрогліцеринових пластирів для довготривалого токолізу. При подальшому обстеженні дітей у віці 12 та 24-х місяців життя не виявлено несприятливих ефектів від такого лікування.

Мета-аналіз 2013 року щодо використання нітрогліцерину місцево для лікування передчасних пологів відмітив ефективність такого методу, проте жінки часто скаржились на головний біль, а автори не дійшли до висновку щодо виправданого регулярного використання нітрогліцерину для токолізу.

При затримці відділення плаценти після вагінальних пологів внутрішньовенний болюс** нітрогліцерину також виявився ефективним для релаксації матки.

При порівнянні дії ритодрину (β2-адреноміметик, який знижує тонус та скоротливу активність міометрію), введеного внутрішньовенно та сублінгвального нітрогліцерину, останній асоціювався з вищою частотою головного болю, нижчим рівнем артеріального тиску.

Успішність використання нітрогліцерину при проведенні зовнішнього акушерського повороту на голівку дискутується в повідомленні про 2 випадки (друга дитина з двійні) та внутрішнього повороту плода на ніжку (друга дитина з двійні) – в третьому.  Повідомлення 1996 року описує 9 випадків внутрішнього повороту другого плода з двійні на ніжку на фоні внутрішньовенного болюсу нітрогліцерину.

При дослідженнях в рамках спільного перинатального проекту (Collaborative Perinatal Project) виявлено 7 вагітних, які приймали в І триместрі нітрогліцерин та амілнітрит (антиангінальний засіб, вазодилятатор, антидот при отруєнні ціанідами) та 8 пацієнток, які приймали інші вазодилятатори. В цій малій групі з 15 вагітних народилось 4 дітей з вродженими вадами, що є статистично значимим підвищенням частоти. Проте точніша інформація стосовно самого нітрогліцерину та специфікація вроджених вад відсутня.

Застосування препарату під час вигодовування:

40 жінок в період лактації використовували нітрогліцеринову мазь місцево для лікування післяпологових анальних тріщин тривалістю від 1-го до 12-ти місяців. Більшість матерів повідомила про побічні ефекти, проте жоден з них не спостерігався у немовлят. Молекулярна вага препарату припускає його проникнення в грудне молоко.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

У чоловіків.

Використання нітрогліцеринового пластиру або 2% мазі місцево на статевий член використовується для лікування деяких форм імпотенції. Таке лікування асоціюється з  позитивним ефектом при помірному порушенні ерекції, але не при цукровому діабеті. Детальне плацебо-контрольоване клінічне дослідження у 18 чоловіків не виявило впливу на пружність статевого члену від лікування нітрогліцерином. Побічним ефектом лікування нітрогліцерином є головний біль внаслідок розширення церебральних судин. Головний біль спостерігався і у партнерок чоловіків, які вживали місцево нітрогліцерин, оскільки він абсорбувався через вагіну.

Дисменорея (больовий синдром при менструації).

64 жінки з первинною дисменореєю, які приймали участь в пілотному дослідженні, повідомили про значне зменшення болю при нашкірному використанні нітрогліцерину.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.
3. Сайт “MotherToBaby a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)” (http://www.mothertobaby.org/).

Адаптовано 01.05.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 21.08.2015 р.
Оновлено 30.08.2016 р.