ДЕСФЛУРАН

Група/призначення:  

Засоби для загальної анестезії. Галогенований інгаляційний анестетик, до цього класу також належать енфлуран, галотан, ізофлуран, метоксифлуран, севофлуран. Хімічно дуже подібний до енфлурану та ізофлурану. Єдиною відмінністю між десфлураном та ізофлураном є заміна фтору в десфлурані на один атом хлору в ізофлурані. Ця невелика зміна, однак, викликає значні фармакокінетичні та клінічні ефекти. Потужність десфлурану становить 20% від ізофлурану, розчинність в крові знижена (0,42 проти 0,46), а в тканинах – 1,3 проти 1,6, відхід від анестезії швидший. Покази: інгаляційний наркоз.

Цей препарат є тригером злоякісної гіпертермії.

Альтернативні назви / синоніми: супран.

Діюча речовина: десфлуран.

Рекомендації при вагітності:

Обмежені дані про використання у людини; дані від експериментальних тварин припускають низький ризик.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація про використання у людини; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):        

Десфлуран не був тератогенним у двох видів тварин, хоча відсутня інформація про використання на ранніх термінах вагітності у людини. Дані від експериментальних тварин заспокійливі, але відсутність досвіду застосування в період органогенезу не дозволяє оцінити ризик структурних аномалій. Крім того, загальна анестезія, як правило, пов’язана із застосуванням багатьох препаратів. Хоча тератогенність не описана для інших двох галогенованих загальних анестетиків – галотану та метоксифлурану, досвід застосування в І триместрі доступний тільки для галотану. Десфлуран призначається при кесаревому розтині. Вважається, що це не повинно вплинути на новонародженого інакше, ніж інші загальні анестетики. Вплив на матку (релаксація та посилення кровотечі) також аналогічний до дії інших препаратів цього класу. Всі анестетики можуть призводити до пригнічення новонародженого, що може тривати 24 години і довше.

Потенційна репродуктивна токсичність (спонтанні аборти та неплідність) при професійному впливі ізофлурану не вивчалась, але викликає стурбованість, виходячи з концентрації, виявленої одним дослідженням. Надалі в цьому дослідженні визначався професійний вплив закису азоту і було з’ясовано, що медпрацівники зазнавали впливу закису азоту та інших анестетиків одночасно.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Три тести на мутагенність з десфлураном не виявили ознак генотоксичності. Не виявлено тератогенних наслідків в репродуктивних тестах у щурів та кролів при застосуванні доз приблизно 10 та 13 комулятивних  МАК-годину  при 1 МАК-годину/день, відповідно, в період органогенезу. МАК – мінімальна альвеолярна анестетична концентрація – це концентрація, при якій 50% обстежених не реагують на болючi подразники. На фоні цих доз спостерігали приблизно 6% зниження ваги тіла самців, народжених передчасно шляхом кесаревого розтину. Не зазначали залежних від дози змін поведінки чи інших токсичних проявів (дистоція (важкі пологи) або зменшення ваги тіла) у потомства щурів, які зазнали впливу десфлурану 1 МАК-годину/день починаючи з 15 дня вагітності до 21 дня лактації.

Дослідження у вагітних щурів (середина вагітності) продемонструвало материнську гіпотензію, ацидоз плода, зменшення маткового кровотоку при дозах 2,5 МАК (18% кінцева концентрація) в порівнянні з 1,5 МАК (кінцева концентрація 10,2%).

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Два рев’ю дійшли висновку, що інгаляційні анестетики вільно проходять до тканин плода і, в більшості випадків, концентрація в матері та плода однакова. Молекулярна вага десфлурану та наявність його в головному мозку матері підтримують таке припущення. Але швидкий кліренс з материнської крові також свідчить про зменшення потенційного нейроповедінкового впливу на новонародженого.

 Коротке повідомлення 1993 року порівнювало споріднені анестетики десфлуран та енфлуран (по 10 жінок в кожній групі) при кесаревому розтині. Матковий тонус з часом значно зріс (потенційний фактор материнської кровотечі), проте не виявлено різниці між групами. Середнє співвідношення пупкова вена : артеріальна кров матері становило 0,69 та 0,51, відповідно. Не виявлено різниці неонатальної поведінки, визначеної за неврологічними та адаптаційними показниками (Neurological and adaptive capacity scores, NACS) на 2-й годині та 24-й годині життя та в оцінці за шкалою Апгар на 1-й та 5-й хвилинах (8,0 та 8,9 проти 7,5 та 9,0, відповідно); в газовому складі пуповинної крові і рН.

Дослідження 1995 року порівнювало дві кінцеві концентрації десфлурану (3% та 6%) з енфлураном (0,6%) при кесаревому розтині. МАК в 3 групах була наступною: 0,45, 0,90 та 0,40, відповідно, тобто, субанестетичні концентрації. 50%-50% суміш закису азоту та кисню було призначено разом з цими анестетиками (по 25 пацієнтів в кожній групі). Материнська крововтрата була однаковою в усіх групах. У новонароджених стійке дихання відзначали через >90 секунд в одного (4%), сімох (28%), п’яти (20%), відповідно. Цей період був довшим в групі десфлурану (6%) в порівнянні з 3% десфлураном. Не виявлено істотної різниці в показниках NACS на 2-й та 24-й годинах, але деяке пригнічення відзначали: NACS <35 на 2-й годині у 4-х (16%), 7-ми (28%), 6-ти (24%) новонароджених, а на 24-й годині в однієї (4%), однієї (4%) та жодної (0%) дитини, відповідно. Низька оцінка за шкалою Апгар (<7 балів) на 1-й хвилині реєструвалась у 3-х (12%), 7 (28%), 6-ти (24%) новонароджених, відповідно, а на 5-й хвилині у жодного (0%), одного (4%), одного (4%) немовляти, відповідно.

Дослідження 1995 року порівнювало десфлуран (1,0%-4,5%) та кисень (N=40) з закисом азоту (30%-60%) в кисні (N=40) для аналгезії при вагінальних пологах. Рівень аналгезії та крововтрати були однаковими в групах. В 4 дітей (10%) з групи десфлурану показники NACS становили <35 на 2-й годині проти 7 (18%) з групи закису азоту. На 24 годині жодна дитина з групи десфлурану не мала показник <35, а в групі закису азоту – 3 дітей (8%). Оцінка за шкалою Апгар <7-ми балів на 1-й хвилині відзначалась у 13% та 8%, відповідно, але у всіх немовлят ≥7 на 5-й хвилині. Однак, 9 пацієнтів з групи десфлурану мали амнезію на момент пологів – потенційно небажаний наслідок в акушерстві. Також повідомляється про рідкісні випадки злоякісної гіпертермії, асоційованої з анестезією десфлураном.

Дослідження 1998 року оцінювало вплив на 9 медичних сестер відділення реанімації видихуваного ізофлурану та десфлурану з порівнянням з рекомендованими межами національного інституту професійної безпеки та здоров’я (National Institute of Occupational Safety and Health, NIOSH). А ця межа для летючих анестетиків (без супутнього впливу закису азоту) становить максимум 2 ppm (частин на мільйон, parts  per million), хоча не прийнята адміністрацією професійної безпеки та здоров’я. Більше того, ця межа є суперечливою і деякими вважається безпідставно низькою.

Застосування препарату під час вигодовування:

Хоча десфлуран призначається в пологах, вплив на немовля, яке одразу після народження прикладається до грудей, не описано. Ймовірно, десфлуран проникає до молозива та грудного молока, що випливає з його присутності в крові матері та низької молекулярної ваги, але потенційна токсичність такого впливу на немовля невідома. Однак, ризик для немовляти на грудному вигодовуванні здається низьким. Більше того, концентрація в грудному молоці повинна бути нижчою, ніж інших галогенованих анестетиків через зменшену розчинність в крові та тканинах і швидке вимивання з материнського кровообігу. Виробник препарату стверджує, що екскреція десфлурану до грудного молока через 24 години після анестезії не була клінічно значимою. Інший галогенований інгаляційний анестетик – галотан – класифікується американською академією педіатрії як сумісний з грудним вигодовуванням.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Вважається, що існує певний репродуктивний ризик при використанні деяких анестетиків (самовільні викидні та неплідність). Дослідження щодо впливу інгаляційних анестетиків на працівників відділень інтенсивної терапії залучило 50 дорослих пацієнтів і наступні препарати: ізофлуран (N=19), десфлуран (N=31) за 1-годинний період. Половина пацієнтів була відключена від штучної вентиляції. Вплив постійно вимірювався з області плечей (так звана дихальна зона) медсестер. Концентрація ізофлурану та десфлурану в цій зоні перевищувала допустимі межі NIOSH в  37% та 87% випадків, відповідно, по часу 12% для ізофлурану та 49% для десфлурану. Автори вважають, що це може бути найгіршим результатом («worst-case analysis»), враховуючи обмеження цього дослідження.

Дослідження 2004 року виявило істотну асоціацію між материнським професійним впливом анестетиків при вагітності та певним дефіцитом розвитку у їхніх дітей, включно з великим та тонким моторним розвитком, неуважністю/гіперактивністю, показниками IQ.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 15.03.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 15.03.2018 р.