НОРТРИПТИЛІН

Група/призначення:

Трициклічний антидепресант з відносно коротким латентним періодом, практично без седативної дії.

Покази: депресивні фази маніакально-депресивного психозу, всі інші форми ендогенних депресій (реактивні та невротичні); в поєднанні з амітриптиліном- при депресіях, які виникають від терапії резерпіном; в комбінації з нейролептиками – для лікування депресій, які виникають при лікуванні шизофренічних психозів; інволюційні депресії, депресивно-апатичні синдроми на фоні церебрального атеросклерозу.

Це метаболіт амітриптиліну (трициклічний антидепресант).

Альтернативні назви / синоніми: памелор.

Діюча речовина: нортриптилін.

Рекомендації при вагітності:

 Дані про застосування у людини припускають низький ризик.

Рекомендації при лактації:

Обмежені дані про застосування у людини; потенційно токсичний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Обмежені дані про застосування у людини не свідчать про асоціацію з вродженими вадами.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Амітриптилін асоціюється з тератогенними ефектами у хом’яків, особливо при одночасному призначенні з хлордіазепоксидом (анксіолітик, похідне бензодіазепіну). Серед описаних аномалій переважали деформації черепа та енцефалоцеле.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Існує стурбованість, що нортриптилін та інші трициклічні антидепресанти викликають вроджені вади розвитку, особливо редукційні дефекти кінцівок, оскільки кілька повідомлень надають таку інформацію. Але ретроспективні дослідження великих популяцій не виявили переважання жінок, які вживали амітриптилін серед матерів дітей з вродженими вадами кінцівок. Також повідомляють про успішні вагітності при вживанні нортриптиліну.

Інше дослідження з використанням бази даних Medicaid (американська державна програма медичної допомоги малозабезпеченим) не виявило зростання частоти ні вроджених вад серця, ні обструкції вихідного тракту правого шлуночка, ані дефекту міжшлуночкової перетинки,  асоційованих з призначенням трициклічних антидепресантів у І триместрі після корекції на материнське захворювання, але невідомо в скількох випадках вживався саме нортриптилін.

Дослідження із залученням 10 немовлят, які зазнали пренатального впливу нортриптиліну, продемонструвало проникнення препарату через плаценту. Співвідношення концентрації в пуповинній крові та материнській сироватці становило 0,68, а його 10-гідроксіметаболіту – 1,40.

Описані неонатальні ускладнення в 2 немовлят (летаргія, слабке смоктання), одне з яких потребувало інтенсивної неонатальної допомоги (NICU), але не було знайдено кореляції між проникненням через плаценту препарату або його метаболіту.

Повідомляється про народження здорового доношеного новонародженого без неонатальних ускладнень у мами, яка приймала нортриптилін (75 мг/день) з початку ІІ триместру. Співвідношення концентрації препарату в пуповині та материнській сироватці визначено на рівні 0,47 для нортриптиліну та 0,65 для його метаболіту Е-10-гідроксінортриптилну. Мати дитини не палила тютюн.

Повідомляється про симптоми відміни препарату у новонароджених, які зазнали пренатального впливу інших трициклічних антидепресантів. Симптоми, які спостерігали протягом першого місяця життя були наступними: коліки, ціаноз, прискорене дихання, дратівливість. Слід попереджати педіатрів про вживання мамою нортриптиліну. Також нортриптилін  асоціювався із затримкою сечі в одного новонародженого.

Нейроповедінкове тестування 80 дітей з пренатальним впливом трициклічних антидепресантів, в тому числі 8 – нортриптиліну не продемонструвало відмінностей в IQ або поведінці при порівнянні з 55 дітьми, які зазнали впливу флуоксетину (антидепресант, селективний інгібітор зворотного захоплення серотоніну) та 84 дітьми без впливу антидепресантів при вагітності. На момент тестування вік дітей коливався від 16 до 86 місяців.

При проспективному дослідженні 2002 року порівнювали 2 групи пар мати-дитина, які приймали антидепресанти протягом вагітності (з них 46 трициклічні (3 – нортриптилін), 40 флуоксетин) та 36 без депресії, без вживання препаратів. Дітей обстежували у віці між 15 та 71 місяцями, визначаючи рівень IQ, мовлення, поведінку, темперамент. Вживання матерями антидепресантів не погіршило вказані параметри, але рівень IQ значимо і негативно асоціювався з  тривалістю депресії, а мовлення  – з кількістю епізодів депресії після пологів.

В моніторинговому дослідженні Michigan Medicaid recipients, яке охопило 229101 завершену вагітність в період між 1985 та 1992 роками, виявлено 61 новонароджених, які зазнали впливу нортриптиліну в І триместрі вагітності. Зареєстровано 2 (3,3%) великі  вроджені вади при очікуваних 2. Специфічні дані доступні для 6 категорій вроджених вад (виявлені/очікувані): 2/0,5 вроджені вади серцево-судинної системи, 0/0 полідактилія, 0/0 розщілина хребта, 0/0 розщілина обличчя, 0/0 редукційна вада кінцівки, 0/0 гіпоспадія.

Європейська мережа тератологічних інформаційних служб (ENTIS) проводила проспективне спостереження. Дві третини вагітних приймали також інші препарати. Наводяться результати 4 вагітностей з вживанням нортриптиліну: 4 здорові новонароджені (1 передчасно народжений) без вроджених вад.

При прийнятті рішення щодо призначення лікування при вагітності слід враховувати потенційний ризик нелікованого материнського психічного захворювання.

Застосування препарату під час вигодовування:

 Трициклічні антидепресанти проникають в грудне молоко. При двох дослідженнях вимірювали концентрацію нортриптиліну в сироватці жінок при лактації та їхніх немовлят. Було виявлено нортриптилін в одного немовляти, а один менш активний метаболіт – в 3 з 13 новонароджених.  При цьому не спостерігали несприятливих ефектів в жодного з немовлят.

Концентрацію препарату вимірювали в 10 немовлят, які знаходились на грудному вигодовуванні. Материнські дози коливались від 50 до 100 мг/день. Зразки у немовлят забирались у віці 2-15 тижнів життя. Концентрація нортриптиліну становила приблизно 2 нг/мл у 2 з 10 дітей, а в інших – нижче порогу визначення. Концентрація 10-гідроксіметаболіту коливалась від рівня нижче межі визначення до менше, ніж 10 нг/мл. Комбінована концентрація в плазмі новонароджених становила менш, ніж 10% материнської. Несприятливих наслідків не спостерігалось.

Американська академія педіатрії відносить нортриптилін до препаратів, ефекти при грудному вигодовуванні яких невідомі, але можуть викликати занепокоєння.

Деякі лікарі наголошують на тому, що вплив нортриптиліну та подібних препаратів може призводити до довготривалих наслідків на розвиток головного мозку немовляти. Це потребує додаткових досліджень.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Кілька невеликих клінічних досліджень припустили, що нортриптилін та інші трициклічні антидепресанти можуть знижувати лібідо та викликати еректильну та еякуляторну дисфункцію у чоловіків.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 22.11.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 08.12.2015 р.