L-ТИРОКСИН

Група/призначення:

Гормони щитоподібної залози, тиреоїдні гормони. L-тироксин – синтетичний лівообертаючий ізомер тироксину, за своєю дією ідентичний існуючому в природі гормону щитоподібної залози; після часткового перетворення в ліотиронін, переважно в печінці та нирках, та переходу у клітини організму він впливає на розвиток, зростання та обмін речовин.

Покази: замісна терапія при гіпотиреозі будь-якого генезу (первинні та вторинні гіпотиреози, у тому числі після операцій з приводу зоба та після терапії радіоактивним йодом); профілактика рецидивів зоба після резекції щитоподібної залози з приводу еутиреоїдної струми; доброякісний еутиреоїдний зоб; супутня терапія при тиреостатичному лікуванні гіпертиреозу після досягнення еутиреоїдного функціонального стану; супресивна та замісна терапія при злоякісній пухлині щитоподібної залози, переважно після тиреоїдектомії; супресивний тест щитоподібної залози.

Альтернативні назви / синоніми:

L-тирокс, баготирокс, еутирокс, тиворал, левотироксин, тироксин.

Діюча речовина: левотироксин.

Рекомендації при вагітності: сумісний.

Рекомендації при лактації: сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Левотироксин (Т4) сумісний  з усіма термінами вагітності. Не лікований або недолікований гіпотиреоз у матері асоціюється з низькою вагою, прееклампсією, відшаруванням плаценти та порушенням психоневрологічного розвитку дітей.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Тератологічні дослідження у експериментальних тварин асоціюють цей гормон з порушенням розвитку кришталика очей у щурів, розвитку кінцівок у мишей та ЦНС у шиншили. На противагу цим даним, у кролів та морських свинок подібних відхилень не спостерігали.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Рев’ю 1994 року повідомило про проникнення Т4 через плаценту.

Доступні кілька повідомлень про вроджені вади у немовлят після вживання матерями препарату при вагітності, однак, в більшості з цих випадків жінки паралельно приймали інші препарати, часто антитиреоїдні. У випадках лікування тироксином або висушеним екстрактом щитоподвбної залози органами, які вражались були очі та ЦНС.

В моніторинговому дослідженні Michigan Medicaid recipients, яке охопило 229101 завершену вагітність  в період між 1985 та 1992 роками виявлено 554 новонароджених, які зазнали впливу левотироксину в І триместрі вагітності. Зареєстровано 25 (4,5%) великих вроджених вад при очікуваних 24. Специфічні дані доступні для 6 категорій вроджених вад (виявлені/очікувані): 5/6 вроджені вади серцево-судинної системи, 1/2 полідактилія, 0/0,3 розщілина хребта, 0/1 розщілина обличчя, 1/1 редукційна вада кінцівки, 1/1 гіпоспадія. Ці дані не підтримують асоціації між препаратом та вродженими вадами розвитку.

Спільний перинатальний проект  (Collaborative Perinatal Project) не виявив суттєвої асоціації між впливом тироксину в І триместрі або в будь-якому періоді вагітності.

Дослідження національного проекту запобігання вроджених вад розвитку (National Birth Defects Prevention Study),  велике популяційне дослідження випадок-контроль ,  повідомило про підвищений ризик для гідроцефалії (співвідношення шансів 3,1; 95% ДІ 1,6-5,2), коли тироксин приймали в периконцепційний період. Автори зазначають, що це могло бути результатом неадекватного лікування (аномальні рівні гормону).

Дослідження із залученням 8543 жінок із замісною терапією в період вагітності на основі Шведського медичного реєстру народжень (Swedish Medical Birth Register) збирало проспективну інформацію про вживання препарату. Не виявлено асоціації з низькою вагою, низькою оцінкою за шкалою Апгар, респіраторними порушеннями, жовтяницею, порушеннями ЦНС при порівнянні із загальною популяцією. Зазначено зростання частоти прееклампсії та незначно передчасних пологів і великих для гестаційного віку плодів. Також повідомляється про статистично суттєве, але не значне зростання частоти вроджених вад у немовлят, чиї матері приймали тироксин на ранніх термінах вагітності (співвідношення шансів 1,19, 95% ДІ 1,06-1,33).  Серед груп вад з підвищеним ризиком були «якісь серцево-судинні вади» (співвідношення шансів 1,25, 95% ДІ 1,05-1,49) та «важкі вади нирок» (співвідношення шансів 2,04, 95% ДІ 1,09-3,58). У 12 немовлят з вадами нирок були різні вади, що знижує ймовірність причинно-наслідкового зв’язку. Інші дослідження таких даних не підтвердили. Хвороби щитоподібної залози виявили у 8 новонароджених, що є вищим від очікуваних 0,2.

Обстежували 25 немовлят з аутосомно-рецесивним вродженим гіпотиреозом. Рівень тиреоїдного гормону в крові пуповини становив від 35 до 70 нмол/л. Оскільки ці новонароджені не можуть синтезувати власний гормон, він міг проникнути лише від матері. Далі обстежували 15 новонароджених з агенезією щитоподібної залози. Середній період напіврозпаду Т4 у немовлят становить всього 3,6 днів, значить рівень Т4 буде нижче рівня визначення між 8 та 19 днями після народження. Хоча виміряна кількість Т4 була нижчою за нормальний рівень (80-170 нмол/л), цього достатньо,  щоб захистити новонародженого від порушення розумового розвитку. Можливим механізмом цієї захисної дії може бути збільшення перетворення Т4 у Т3 в корі головного мозку плодів з гіпотиреозом.

Нелікований гіпотиреоз призводить до несприятливих результатів вагітності. Недостатня концентрація гормонів щитоподвбної залози асоціюється з порушенням розвитку, ураженням нервової системи в неонатальному та дитячому віці (запам’ятовування, читання, увага, мова).

При вагітності зростає рівень естрогензалежного тироксин-глобуліну, що знижує наявність вільного тироксину, який в нормі індукує компенсаторне зростання продукції тироксину. У жінок з первинним гіпотиреозом при вагітності дозу тироксину треба підвищувати на 30-50%. Концентрацію тиротропіну в сироватці слід контролювати кожні 6-8 тижнів для корекції дози препарату. Для моніторингу такої терапії використовується комп’ютерний запис кардіотокографічного дослідження.

Тироксин призначають пренатально для індукції дозрівання легень та лікування гіпотиреозу та зоба у плодів. Дослідження 18 дітей віком 5-6 років, чиї матері отримали тироксин інтраамніотично в кінці вагітності, не виявило порушень психомоторного розвитку. В той час як призначення тироксину недоношеним дітям не покращує результати неврологічного розвитку у віці 24 місяців.

Застосування препарату під час вигодовування:

В нормі грудне молоко містить тироксин в невеликій кількості. На основі невеликої кількості випадків виявлено, що діти з вродженим гіпотиреозом не можуть отримати достатню кількість гормону з грудного молока. Поглинання тироксину з молока таке незначне, що грудне вигодовування не впливає на результати неонатального скринінгу на вроджений гіпотиреоз.

При іншому дослідженні 5 матерів повідомили про те, що вони вживали левотироксин в період лактації. При цьому не було виявлено несприятливих наслідків у немовлят (інформацію отримували від жінок по телефону).

Визначали рівень Т4 в молоці 19 здорових еутиреоїдних жінок, які не приймали при вагітності тироксин. Середня концентрація в 1 тиждень після пологів становила 3,8 нг/мл, між 8 та 48 днями рівень піднявся до 48,7 нг/мл, а потім знизився до 11,1 нг/мл після 50 дня. При найвищому рівні Т4 щоденна екскреція є на рівні рекомендованої дози для немовлят з гіпотиреозом. Навіть повідомляється про відсутність щитоподібної залози у немовляти, яку виявили після припинення грудного вигодовування у віці 10 місяців.  Розвиток був на рівні 97 перцентиля, а зони росту – на рівні новонародженого. В цьому дослідженні середні рівні Т4 в грудному молоці в останньому триместрі (12 пацієнток) та через 48 годин після пологів (22 пацієнтки) становили 14 та 7 нг/мл відповідно.

Кілька досліджень не виявили різниці між рівнем Т4 у немовлят на грудному та штучному вигодовуванні.

Американська академія педіатрії відносить L-тироксин до препаратів, сумісних з грудним вигодовуванням.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 01.05.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 09.09.2015 р.