КОАРТЕМ

Група/призначення:

Антималярійний препарат. Комбінований препарат: люмефантрин та артеметер.

Артеметер – напівсинтетичне похідне артемізініну та дигідроартемізініну, як і артесунат та артеетер.

Малярія – інфекційне захворювання, викликане малярійним плазмодієм, передається людині через укуси комарів роду Anopheles. Перебіг хвороби супроводжується гарячкою, ознобом, спленомегалією, гепатомегалією, анемією, характеризується хронічним перебігом з можливістю рецидивів.

Альтернативні назви / синоніми:

Артеметер-люмефантрин, люмефантрин.

Діюча речовина: артеметер та люмефантрин.

Рекомендації при вагітності:

Сумісний; користь для матері перевищує ризик для плода.

Рекомендації при лактації:

Відсутні дані про застосування у людини.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Повідомляється про несприятливі наслідки при вагітностях, асоційовані з прийомом коартему в порівнянні з використанням інших антималярійних препаратів. Одне з досліджень повідомляє про вищу частоту передчасних пологів. Кліренс люмефантрину в ІІ та ІІІ триместрах прискорюється в порівнянні з невагітними дорослими, що асоціювалось з нижчою ефективністю лікування на пізніх термінах вагітності.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Результати досліджень в експериментальних тварин підсумовані в інструкції до препарату і більш детально на сайті FDA. Введення вагітним щурам половини найвищої дози для людини призводило до зменшення виживання плодів, при цьому спостерігали також материнську токсичність.  Призначення вагітним кролям подвійної рекомендованої для людини дози не підвищувало частоти несприятливих результатів. Порівняння доз проводилось виходячи з площі поверхні тіла.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Антималярійні препарати рутинно призначаються в період вагітності, оскільки ризик для плода від самої хвороби набагато перевищує ризик від лікування. Ризик ускладнення малярії у матері зростає при вагітності, особливо в першовагітних та жінок, які не проживають в ендемічних регіонах (тобто, неімунних жінок). У першовагітних інфекція перебігає важче, особливо в ІІ триместрі. Рівень паразитемії обернено пропорційний порядковому номеру вагітності, тобто, при першій вагітності ризик виникнення захворювання вищий, ніж при наступних. Це свідчить, в тому числі, і про те, що анти-адгезивні антитіла, сформовані при попередніх вагітностях, захищають жінку від малярійної інфекції при наступних вагітностях.

Малярія асоціюється з рядом важких ускладнень у матері та плода: материнською смертю, анемією, абортом, мертвонародженнями, передчасними пологами, низькою вагою при народженні, затримкою внутрішньоутробного розвитку, тахікардією плода, дистресом плода, вродженою малярією. Одне з цих ускладнень – мала вага при народженні,  внаслідок чого зростає ризик малюкової смертності і не завжди попереджається призначенням хіміопрофілактики малярії, бо може викликатися іншими причинами, крім малярії.  Причини зростання частоти материнської захворюваності та смертності включають: респіраторний дистрес-синдром дорослих, набряк легень, масивний гемоліз, дисеміновану внутрішньосудинну коагуляцію, гостру ниркову недостатність, гіпоглікемію. Важка малярія, викликана плазмодієм falciparum у неімунних жінок, перебігає з поганим прогнозом і асоціюється, крім зазначених вище ускладнень, з безсимптомними скороченнями матки, плацентарною недостатністю через виражену інвазію паразитами та гіпоглікемією. Тому жінкам репродуктивного віку рекомендовано призначати хіміопрофілактику при подорожі в ендемічні регіони.

Плацентарна малярія (асоційована з вагітністю малярія) – ураження плаценти – є однією з основних ознак малярії під час вагітності і широко використовується в якості стандартного показника для характеристики малярійної інфекції в епідеміологічних дослідженнях. Викликається малярійним плазмодієм falciparum (тропічна малярія).

Згідно з інструкцією до препарату обсерваційне дослідження у вагітних не продемонструвало зростання частоти несприятливих результатів вагітностей, асоційованих з коартемом.  В третині випадків препарат приймався в І триместрі.

В Танзанії лікування малярії артеметером-люмефантрином призводило до нижчого ризику самовільного переривання, мертвонароджень, передчасних пологів в порівнянні з терапією хініном чи іншими антималярійними препаратами. Серед 164 народжень з впливом артеметеру-люмефантрину зареєстровано 1 дитину (0,6%)  з вродженою вадою, а в групі вагітних без прийому антималярійних препаратів  – 19/1464 (1,3%).

Дослідження 2015 року в Нігерії порівнювало 2 групи по 75 жінок, лікованих артеметер-люмефантрином та артесунатом-амодіахіном (препарат для лікування малярії та амебіазу) від неускладненої малярії. Ефективність лікування в обох групах була подібною, тільки в групі артесунату-амодіахіну частіше зустрічались побічні наслідки (слабкість та свербіж) – 30/75; 40% проти 2/75; 2,7%.

Дослідження в Таїланді не виявило істотної різниці результатів вагітностей в групах вагітних, яких лікували артеметер-люмефантрином та артесунатом, за винятком меншої кількості передчасних народжень  в групі артеметеру-люмефантрину – 2,6% проти 8,3%. Вроджені вади включали: гемімегалоенцефалію та відсутність нігтів на верхніх та нижніх кінцівках.

Повідомлення 2010 року з Уганди інформує про 141 випадок несприятливих  наслідків в групі вагітних, лікованих комбінацією препаратів та 290 випадків в групі жінок, що отримували хінін.  Одне немовля з 144 в групі артеметера-люмефантрина народилось з неціанотичною вадою серця, вади в інших дітей віднесені до впливу генетичних факторів.

Повідомлення 2016 року щодо лікування малярії в ІІ та ІІІ триместрах в Буркіна Фасо, Гані, Малаві, Замбії виявило, що з лікуванням артеметером-люмефантрином пов’язано менше побічних наслідків в порівнянні з лікуванням амодіахіном-артесунатом, мефлохіном-артесунатом, дігідроартемізіном-піперахіном. Повідомляється про 1 випадок самовільного переривання в групі артеметера-люмефантрина, 16 мертвонароджень серед 856 народжень – найнижчий рівень мертвонароджень серед всіх схем лікування. Лікування артеметером-люмефантрином призводило до найвищої частоти передчасних пологів (10,2) та найвищої частоти вроджених вад (17 серед 832-х новонароджених, 2,0%); при інших схемах  – 0,8-1,7%.

Необхідним для виживання паразитів (плазмодію) є гемозоїн (залізовмісний пігмент, присутній в паразитах). Дослідження в Уганді з’ясувало, що артемізін-люмефантрин зменшував накопичення гемозоїну в плаценті в порівнянні з хініном.

Застосування препарату під час вигодовування: 

Відсутня інформація про застосування у людини. Згідно інструкції до препарату артеметер-люмефантрин проникає до грудного молока у щурів.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Лікування самок та самців щурів дозою, яка в 9 разів перевищувала рекомендовану для людини, виходячи з площі поверхні тіла, зменшувало фертильність у жінок та призводило до зростання кількості аномальних сперматозоїдів у самців. При цій дозі спостерігали токсичний вплив на тварин. Порушення в спермограмі також виникали у самців щурів при дозі, яка становила 1/3 від рекомендованої для людини.

Згідно з інструкцією до препарата артеметер-люмефантрин може знижувати ефективність гормональної контрацепції.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).

Адаптовано 27.05.2016 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичих наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 27.05.2016 р.