РЕМІФЕНТАНІЛ

Група/призначення:

Наркотичний анальгетик, агоніст. Структурно подібний до фентанілу.

Наркотичні (опіоїдні) анальгетики – це лікарські засоби природного (рослинного і тваринного), напівсинтетичного і синтетичного походження, що мають значний болезаспокійливий ефект з переважним впливом на ЦНС, а також здатність викликати психічну і фізичну залежність (наркоманію).

За типом впливу на опіоїдні рецептори поділяються на 3 групи:

1. Агоністи (морфін, метадон, фентаніл, тримеперидин (промедол – близький до меперидину), меперидин).
2. Агоністи-антагоністи (буторфанол, бупренорфін, пентазоцин, трамадол).
3. Антагоністи (налоксон, налтрексон).

Агоністи та агоністи-антагоністи використовують в якості анальгетиків, а антагоністи – при отруєнні морфноподібними препаратами.

Альтернативні назви / синоніми: ултіва, ультіва.

Діюча речовина: реміфентаніл.

Рекомендації при вагітності:

Дані про використання у людини припускають ризик в ІІІ триместрі.

Рекомендації при лактації:

Відсутній досвід застосування у людини; ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Реміфентаніл не є тератогеном для тварин  і, виходячи з досвіду застосування подібних препаратів, не очікується таких ефектів і в людини. Однак, відсутня інформація про використання препарату в період органогенезу. При використанні перед пологами можливе пригнічення дихання у новонародженого. Коротка тривалість дії та швидкий метаболізм у плода можуть зменшувати такі потенційні наслідки, проте це потребує додаткових досліджень.

Реміфентаніл призначається внутрішньовенно в комбінації з іншими препаратами для індукції і підтримки загальної анестезії. Діє швидко і не тривало. Період напіввиведення становить приблизно 3-10 хвилин. Швидко метаболізується не специфічними естеразами, не холінестеразою з плазми (псевдохолінестераза). Нормальна тривалість дії препарату очікується у пацієнтів з атиповою холінестеразою. Надалі реміфентаніл не метаболізується печінкою чи легенями, як інші опіоїдні анальгетики.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Репродуктивні дослідження у самців та самок щурів проводились з внутрішньовенними дозами, в 40 та 80 раз вищими за максимальну рекомендовану для людини, виходячи з площі поверхні тіла, відповідно. Зниження фертильності спостерігали у самців щурів при призначенні дози щоденно більш ніж 70 днів. На противагу цьому не відзначали впливу на фертильність у самок, які отримували препарат щодня, принаймні, 15 днів перед паруванням. Дослідження у вагітних щурів та кролів з дозами, в 400 та 125 разів вищими за максимальну рекомендовану для людини, відповідно, не продемонстрували тератогенності. Коли реміфентаніл вводили щурам на пізніх термінах вагітності та в період лактації в дозі, яка у 400 разів перевищувала максимальну рекомендовану для людини, не виявляли впливу на виживання, розвиток, репродуктивну поведінку дитинчат. Препарат проникає через плаценту у щурів та кролів.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Молекулярна вага та висока жиророзчинність дозволяють реміфентанілу проникати через плаценту. Виробник повідомив, що при клінічних дослідженнях середня концентрація в матері приблизно вдвічі перевищувала аналогічний показник у плода. Однак, в деяких випадках вони були подібними. Співвідношення пупкова артерія : пупкова вена становило приблизно 0,30, що припускає метаболізм препарату в плода.

Продемонстровано плацентарний трансфер реміфентанілу в 16 здорових жінок при плановому кесаревому розтині. Анестезія для втручання включала лідокаїн/епінефрин епідурально перед внутрішньовенним введенням реміфентанілу (0,1 мкг/кг/хвилину), яке тривало до закриття рани. Середні співвідношення пупкова вена : материнська артерія та пупкова артерія : пупкова вена для реміфентанілу становили 0,88 та 0,29, відповідно. Для реміфентанілової кислоти, неактивного первинного метаболіту, середні співвідношення пупкова вена : материнська артерія та пупкова артерія : пупкова вена становили 0,56 та 1,23, відповідно. Такі результати припускають, на думку дослідників, що реміфентаніл швидко проникав через плаценту, метаболізувався і перерозподілявся в плоді. Середня оцінка за шкалою Апгар (в дужках межі) на 1-й, 5-й, 10-й та 20-й хвилинах становила 8 (4-9), 9 (8-9), 9 (9-10), 9 (910), відповідно.

Неврологічні та адаптаційні показники (Neurological and adaptivecapacity scores, NACS) на 30-й та 60-й хвилинах становили 37 (35-39) та 35 (34-39), відповідно – всі в межах норми. Хоча в новонароджених не спостерігали несприятливих наслідків, у матерів відзначали седативний та депресивний респіраторний ефект.

Повідомлення 1998 року описало випадок ургентного кесаревого розтину у жінки з комбінованою вадою мітрального клапану, вираженим ожирінням, астмою, прееклампсією під загальною анестезією, якій передувало епідуральне введення бупівакаїну/фентанілу. Було швидко введено наступну послідовність: реміфентаніл (2 мкг/кг), етомідат (20 мг), сукцинілхолін (100 мг).  Через 3 хвилини після початку анестезії народився хлопчик з наступною оцінкою за шкалою Апгар: 6, 8 та 8 балів на 1-й, 5-й і 10-й хвилинах, відповідно. Не спостерігали ознак респіраторної депресії.

Повідомляється про 30-річну жінку, яка на 36 тижні народила шляхом кесаревого розтину через потребу в хірургічній резекції акустичної невриноми. Для індукції загальної анестезії проводилась інфузія реміфентанілу (0,1-0,2 мкг/кг/хвилину), в продовження – пропофол та сукцинілхолін. Здорова дівчинка вагою 2970 грам народилась через 7 хвилин після початку введення реміфентанілу. Оцінка за шкалою Апгар становила 7 та 8 балів на 1-й та 5-й хвилинах, відповідно. Хоча не було виявлено ознак респіраторного дистресу, сатурація киснем в приміщенні становила 85-91% і жінку перемістили в 40% кисневу палату на 1 годину. На 3 добу дитину виписали додому.

23-річна жінка на 37 тижні вагітності, стан якої ускладнився коарктацією аорти з 50% звуженням дуги аорти, народила при плановому кесаревому розтині. Інфузію реміфентанілу (до 0,2 мкг/кг/хвилину) комбінували з етомідатом, сукцинілхоліном, ізофлураном. Пологи наступили через 7 хвилин після індукції анестезії. Оцінка за шкалою Апгар у новонародженого становила 6 та 9 балів на 1-й і 5-й хвилинах, відповідно. У немовляти не відзначали ускладнень.

Доступні 3 повідомлення про призначення реміфентанілу з метою ослаблення болю в пологах. Одне дослідження з охопленням 4 жінок з одноплідними вагітностями отримували реміфентаніл в інфузійній помпі (контрольована пацієнтом аналгезія; PCA, patient controlled anestesia pump) (0,25 мкг/кг, 5-хвилинне блокування) або внутрішньовенним болюсом* (0,25-0,50 мкг/кг кожні 2 хвилини). Оскільки була відсутня відповідь на підвищення дози препарату та поява несприятливих наслідків (седація, епізоди кисневої десатурації, респіраторна депресія, нудота та блювота, свербіж) пацієнток виключили з дослідження. Через 4-6 годин після відміни реміфентанілу народились здорові діти. У всіх оцінка за шкалою Апгар становила 9 чи 10 балів. Дослідження 2000 року описало 2 жінок в пологах, які отримували реміфентаніл через інфузійну помпу (РСА), доза на вимогу склала 20 мкг що 3 хвилини. Загальна доза в пологах становила 740 та 940 мкг. У новонароджених не виявляли несприятливих наслідків. Вплив реміфентанілу через інфузійні помпи на 42 жінок в пологах повідомили у 2001 році. Автори вважають таке введення безпечним для матері та новонародженого.

Дослідження 1999 року дійшло висновку, що основана на реміфентанілі загальна анестезія (комбінована з пропофолом або ізофлураном, але без закису азоту) є прийнятною альтернативою седації (індукованої мідазоламом, діазепамом, пропофолом) при виведенні яйцеклітини в процедурі екстракорпорального запліднення (Допоміжні репродуктивні технології та вагітність).  При порівнянні загальної анестезії та седації не виявлено істотної різниці в числі запліднених ооцитів або рівні вагітностей. Однак, число виведених ооцитів було істотно вищим в групі, де використовували загальну анестезію.

Застосування препарату під час вигодовування:

Відсутня інформація про використання реміфентанілу в період грудного вигодовування. Молекулярна вага та висока жиророзчинність препарату припускають екскрецію до грудного молока. Інші наркотичні препарати кодеїн, фентаніл, морфін) проникають до грудного молока, але класифікуються як сумісні з грудним вигодовуванням. Дуже короткий період напіввиведення свідчить про відсутність істотного ризику для новонародженого, який починає або продовжує грудне вигодовування через кілька годин після кесаревого розтину або інших хірургічних втручань.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 01.04.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 02.04.2018 р.