ВАКЦИНА ПРОТИ КОРУ, КРАСНУХИ, ПАРОТИТУ

Група/призначення:

Вакцина. Жива комбінована атенуйована (ослаблена) вакцина проти кору, епідемічного паротиту та краснухи.

Покази: профілактика кору, епідпаротиту, краснухи.

Альтернативні назви / синоніми:

КПК, пріорікс, трімовакс.

Діюча речовина:

Пріорікс. Атенуйований вакцинний штам вірусу кору (Schwarz), атенуйований вакцинний штам вірусу епідемічного паротиту (RIT4385, похідний від Jeryl Lynn), атенуйований вакцинний штам вірусу краснухи (Wistar RA 27/3).

Трімовакс: живий атенуйований вірус кору штаму Schwarz, живий атенуйований вірус паротиту штаму Urabe, живий атенуйований вірус краснухи штаму Wistar RA27/3M.

Рекомендації при вагітності: протипоказана.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація; ймовірно сумісна.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Кір при вагітності асоціюється з підвищеним рівнем самовільного переривання вагітності, мертвонароджень, передчасних пологів.

Епідпаротит при вагітності асоціюється з підвищеним ризиком самовільного переривання вагітності та мертвонароджень; є повідомлення про вроджені вади ока, вуха, сечостатевої системи.

Краснуха при вагітності може спричинити синдром вродженої краснухи. Найчутливішим періодом для віремії та вроджених вад є 1 тиждень до запліднення – 4 тижні після запліднення. Більше того, реінфекція краснухи, яка часто протікає асимптоматично і виявляється підвищеним титром антитіл, може виникати у попередньо вакцинованих жінок та тих, що перенесли інфекцію. Ризик інфекції для плоду в таких випадках є низьким, проте ще непрорахованим.

Хоча відсутня інформація про вроджені вади внаслідок введення вакцини від краснухи, СDC підрахував теоретичний ризик виникнення синдрому вродженої краснухи від вакцини RA 27/3 на рівні 0-1,6% та 0-1,2%, якщо враховувати всі вакцини. Цей ризик значно нижчий, ніж ризик від інфекції, викликаної диким вірусом в І триместрі  (≥20%).

Оскільки це жива вакцина і, хоча, ризик для плоду не доведений, як і випадки виникнення вроджених вад, вона протипоказана при вагітності через ризик виникнення інфекції у плода.

Американська асоціація акушерів-гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), ACIP та CDC вважають вакцину від кору та краснухи протипоказаною при вагітності. Ці рекомендації не опираються на інформацію про вроджені вади після вакцинації.

Виробник рекомендує уникати вагітності 3 місяці після щеплення, а CDC – протягом 28 днів. Проте вакцинація при вагітності не є показом для її переривання.

Консультативний комітет з практики імунізації (Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) рекомендує жінкам репродуктивного віку, незахищеним від будь-якого з цих вірусних захворювань, провести щеплення до вагітності.

Інформація щодо досліджень на тваринах: не проводились.

Інформація щодо впливу на плід:

CDC до квітня 1979 року накопичив дані про 538 вагітних, щеплених від краснухи за 3 місяці до та після запліднення. Не було виявлено синдрому вродженої краснухи або інших ускладнень у цих та 196 немовлят, мами яких були вакциновані при вагітності. 8 дітей мали серологічні ознаки інфекції, але спостереження до віку 2-7 років не виявило вродженої краснухи.

База даних CDC містить інформацію за період 1979-1988 років про наступні результати 683 вакцинованих вагітних (вакцина RA 27/3): не імунізовані 272 (212 народжених живими дітей, 13 самовільних переривань та мертвонароджень, 31 штучний аборт, 18 – невідомі результати); імунізовані або з невідомим імунним станом 411 (350 народжених живими, 9 самовільних переривань та мертвонароджень, 24 штучні аборти, 29 – невідомий результат). Наявність субклінічної інфекції виявили у 3 (2%) дітей серед 154 народжених живими з групи неімунізованих  жінок, що оцінювалось серологічно. У 2 дітей виявили головчату гіпоспадію, але в обох матерів IgM до краснухи були негативними в пуповинній крові в пологах.

У 1985 році аналізували попередньо отримані дані CDC і не виявили ознак вродженої краснухи ні при народженні, ні при спостереженні до віку 29-ти місяців.

Повідомлення 2000 року описує 6 жінок, вакцинованих від краснухи RA 27/3 в пре- або периконцепційному періоді. У 5 випадках не виявлено ознак інфекції, однак в 1 доведено вертикальну трансмісію вірусу, що призвело до персистуючої інфекції плоду. 25-річна жінка була щеплена через 3 тижні після запліднення. При амніоцентезі у терміні 16 тижнів з амніотичної рідини провели виділення вірусу та полімеразну ланцюгову реакцію, що довело вертикальну трансмісію. Багаторазово протягом вагітності проводились серологічні дослідження. У плода виявляли підвищення титрів IgG та персистенцію титрів IgM. У терміні 39 тижнів в пуповинній крові виявлено вірус. Хоча персистуюча краснуха була доведена, протягом моніторингу не виявляли відхилень у плода. Здоровий хлопчик вагою 3450 грам народився на 40 тижні гестації, з оцінкою за шкалою Апгар 9, 9, 10 на 1, 5, 10 хвилинах відповідно. У віці 23 тижнів життя результати обстежень на IgM, ПЛР, виділення вірусу були негативними. Дитина розвивалась нормально при спостереженні до 14 місяців життя.

Бразильське дослідження повідомляє про новонародженого з синдромом вродженої краснухи у жінки без попереднього імунітету, яка була не заплановано  вакцинована за 1 місяць до  запліднення або на ранніх термінах вагітності. Однак, в цієї дитини виділили дикий вірус краснухи, тобто ембріопатія не була викликана вірусом вакцини RA 27/3.

Об’єднані дані досліджень, проведених в США, Німеччині, Великій Британії продемонстрували, що ризик виникнення синдрому вродженої краснухи внаслідок вакцинації дорівнює нулю. Оскільки ці спостереження ґрунтувалися тільки на кількох сотнях випадків, статистично ймовірним ризиком виникнення синдрому вродженої краснухи від вакцинації залишається рівень 0,5-2,6%. Однак, це значно нижче за ризик вродженої краснухи, асоційованої з диким вірусом при інфікуванні в перші 20 тижнів гестації.

Через існуючу невизначеність з приводу можливих наслідків вакцинації живим вірусом, американська колегія акушерів та гінекологів вважає протипоказаною вакцинацію проти краснухи при вагітності. Крім того, CDC рекомендує уникати вагітності протягом 28 днів після вакцинації.

У 1999-2004 роках в США національний рівень серопозитивності (наявності антитіл) до вірусу краснухи складав 91,3%. Зниження рівня вакцинації або ослаблення ефективності вакцини з часом може призвести до зростання кількості сприйнятливих вагітних жінок. Ризик інфекції плода після реінфекції краснухи на ранніх термінах вагітності оцінюється в менш, ніж 5%.

Застосування препарату під час вигодовування: 

Хоча дослідження щодо оцінки введення комбінованої вакцини (КПК) при лактації не проводились,  кілька професійних лікарських товариств не вважають її протипоказаною в цей період. Більшість живих вірусів вакцин не виявляються в грудному молоці, за винятком вірусу краснухи, який рідко викликає інфекцію. Згідно CDC ні інактивовані, ні живі вірусні вакцини не є небезпечними при грудному вигодовуванні ні для жінки, ні для немовляти.

Введення вакцини краснухи при лактації може призвести до екскреції живого вірусу в молоко. Незважаючи на велику кількість післяпологових щеплень від краснухи, доступні  тільки 2 повідомлення, які припускають краснуху у дитини від вірусу з грудного молока. Таким чином, такий шлях зараження є малоймовірним і післяпологова імунізація рекомендується.

Гіпотетичне припущення про ранній початок аутизму при пренатальному та постнатальному щепленні не знайшло підтвердження при епідеміологічних дослідженнях.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

У чоловіків.

Донор сперми молодого віку був щеплений живою вакциною краснухи на вимогу медиків університету, після чого через 8 днів поскаржився на двобічний біль в яєчках. Наступний аналіз сперми був значно порушеним, включно з еритроцитами та лейкоцитами. Кількість та рухливість сперматозоїдів були знижені в порівнянні з попередніми зразками. Зміни пройшли через 2 місяці. Хоча біль в яєчках іноді супроводжує перебіг краснухи, після вакцинації про нього не зазначалося.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токскології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.
3. Сайт “MotherToBaby a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)” (http://www.mothertobaby.org/).

Адаптовано 12.10.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 20.11.2015 р.