ВНУТРІШНЬОМАТКОВІ КОНТРАЦЕПТИВИ

Група/призначення:

Контрацептивний засіб. Внутрішньоматкові засоби – сторонні предмети, які розміщують в матці для попередження вагітності. Сучасні засоби виготовляють з інертного пластику з або без прогестерону, левоногестрелу або міді (внутрішньоматкові контрацептиви з вмістом міді). Механізм дії полягає у виникненні запальної відповіді в ендометрії. Відсутність запалення відзначали в тих випадках, коли засіб не справився з попередженням вагітності, що підтверджує цей механізм. Іншим правдоподібним механізмом контрацепції є запобігання транспорту сперматозоїдів до верхніх статевих шляхів. ВМЗ (внутрішньоматковий засіб) без вмісту металу є безпечним при проведенні магнітно-резонансної томографії (МРТ). При ВМЗ, що містять мідь МРТ можна застосовувати з максимумом 3.0 T.

Альтернативні назви / синоніми:

Внутрішньоматковий пристрій, внутрішньоматковий протизаплідний засіб, внутрішньматкова система, щит далькон, lippes loop, мірена, внутрішньоматкова спіраль.

Діюча речовина: прогестерон, левоногестрел на пластиковому носії.

Рекомендації при вагітності:

Підвищений ризик викиднів на фоні ВМЗ.

Рекомендації при лактації:

Непротипоказаний, підвищується ризик перфорації матки при введенні ВМЗ в період лактації.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Вагітність при наявності ВМЗ не асоціюється з підвищеним ризиком вроджених вад розвитку. Можливе підвищення ризику самовільного переривання вагітності.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

В експериментальних тварин не спостерігали підвищення ризику вроджених вад розвитку в більшості досліджень. Однак, одне дослідження у щурів виявило підвищення частоти вад, асоційоване з гестаційним впливом силастичних ВМЗ.

Інформація щодо впливу на плід:

Біль.

Аналіз даних Норвезького когортного дослідження мати-дитина (2013 рік) не виявив підвищеного ризику тазового болю в період вагітності серед тих, що попередньо приймали комбіновані оральні контрацептиви, але знайшов слабкий зв’язок з попереднім використанням контрацептивів, які містять тільки прогестин та прогестинових внутрішньоматкових контрацептивів. Ці дані отримували за допомогою анкетування менш, ніж 40% досліджуваної популяції і вони потребують подальшого вивчення для перевірки.

Викидні (самовільне переривання).

При вагітностях з ВМС є вищий ризик ускладнень, особливо ектопічної вагітності, викиднів, септичного аборту. Вивчення можливих зв’язків між використання ВМЗ та частотою передлежання плаценти не дало переконливих результатів. В деяких повідомленнях 50-77% вагітних жінок з ВМЗ мали викидень.

Дослідження 1981 року випадок-контроль виявило 25-кратне підвищення наявності ВМЗ при втраті вагітності ІІ триместру серед всіх втрат в цьому терміні. Асоціація була особливо сильною для втрат, асоційованих з внутрішньоматковим сепсисом. Ані використання ВМЗ перед заплідненням, ані видалення їх у І триместрі не асоціювались з втратами вагітності в ІІ триместрі.

Порівняння результатів вагітностей між групою жінок, в яких ВМЗ можна легко видалити в І або ІІ триместрі та групою з 44 жінок, в яких ВМЗ було залишено, виявило, що залишений ВМЗ асоціювався з передчасними пологами. Видалення під контролем ультразвуку важких для видалення пристроїв у 82 жінок продемонструвало вищий показник успішності вагітностей з невеликим ризиком викидня протягом перших 3 тижнів після процедури. Інше ретроспективне повідомлення інформує про вагітності з ВМЗ з підвищеним ризиком передчасних пологів та хоріоамніоніту, навіть у випадку видалення ВМЗ.

Мета-аналіз 2012 року дійшов висновку, що раннє видалення ВМЗ покращує результати, але повністю не усуває ризики. Турецьке дослідження 2014- року припустило, що збережена мідна ВМС, розташована в тілі матки, набагато рідше спричиняє ускладнення вагітності, ніж та, яка розташована низько.

Вроджені вади розвитку.

Оцінка 11 ембріонів людини І триместру з впливом ВМЗ з вмістом міді не виявила підвищення частоти вроджених вад при порівнянні з контрольною групою з 7 ембріонів. Повідомляється про 10 вагітностей з ВМЗ, де одна дитина з 3 народжених мала розщілину губи. Повідомлення 1976 року інформує про аналогічну частоту вроджених вад при вагітностях з ВМЗ в порівнянні із загальною популяцією.

Клінічний випадок описує вагітність, при якій ВМЗ було видалено на 7 тижні вагітності, а дитина народилась з редукційною вадою правої нижньої кінцівки. У відповідь на повідомлення про вади кінцівок у двох дітей при вагітностях з ВМЗ наступне дослідження не продемонструвало асоціації між цими вадами та ВМЗ.

Дослідження випадок-контроль 1983 року, розглянувши всі вади розвитку, не виявило істотної асоціації між використанням ВМЗ та вродженими аномаліями.

Ретроспективне повідомлення ідентифікувало вади розвитку в 21 з 292 жінок, що завагітніли з ВМЗ з вмістом міді. 2/3 вад були кардіоваскулярними, деталі не наводяться. Як здається, деякі кардіоваскулярні вади (наприклад, відкрита артеріальна протока) можуть асоціюватися радше з недоношеністю, аніж з аномальним розвитком.

Прееклампсія.

Британське дослідження випадок-контроль виявило, що використання ВМЗ до вагітності знижувало ризик прееклампсії. Коротший інтервал між видаленням ВМЗ та заплідненням асоціювався з більшим зниженням ризику прееклампсії, а невелике зниження ризику прееклампсії – з вилученням ВМЗ в межах року до запліднення. Ці результати ґрунтувались на основі 2744 випадків прееклампсії. Два інші дослідження серії вагітностей з ВМЗ відзначили зниження прееклампсії в цих жінок.

Використання після пологів.

Негайне введення ВМЗ після пологів може зменшити настання випадкової вагітності через короткий інтервал, хоча рівень втрати/відторгнення ВМЗ є вищим.  У жінок з ВМЗ з левоногестрелом була більша ймовірність повного відторгнення, ніж у тих, кому встановили ВМЗ з вмістом міді.

Післяпологове введення ВМЗ з вмістом міді не асоціювалось з істотним підвищенням церулоплазміну в сироватці або міді в грудному молоці. Повідомляється про жінку, якій було введено ВМЗ одразу після пологів, а надалі наступила перфорація апендикса.

Використавши дані 18 випадків з перфорацією матки після введення ВМЗ група дослідників дійшла висновку, що краще відкласти введення ВМЗ до 6 місяців після пологів для зниження ризику перфорації.

Європейське активне спостереження за внутрішньоматковими  засобами (European Active Surveillance Study on Intrauterine Devices) моніторувало 61000 жінок з ВМЗ з левоногестрелом та міддю і виявило 81 випадок перфорації матки. Грудне вигодовування на момент введення ВМЗ асоціювалось з підвищеним ризиком перфорації. Коротший період між пологами та введенням ВМЗ також асоціювався з підвищеним ризиком перфорації. Перфорація не призвела до серйозних захворювань або пошкодження внутрішньочеревної чи тазової структур.

Застосування препарату під час вигодовування:

Грудне вигодовування на момент введення ВМЗ асоціювалось з підвищеним ризиком перфорації матки.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Доступно багато джерел щодо асоціації між ВМЗ та  запальними захворюваннями органів малого тазу, які призводять до неплідності, та підвищеним ризиком ектопічної вагітності. Автори рев’ю наголошують, що ряд кофакторів та упередження в деяких дослідженнях можуть припускати, що справжнє підвищення ризику таких ускладнень є сумнівним. Підвищення частоти інфекцій органів малого тазу асоціювалось зі старішими моделями ВМЗ, особливо такою як щит далькон (Dalkon Shield), які в даний час вже не використовуються. Ефективність та безпечність нових ВМЗ, з міддю або левоногестрелом, широко рекламуються спонсорами та групами, які працюють з ВООЗ. Особливо наголошується на користі застосування у ВІЛ-позитивних жінок.

Інше рев’ю погоджується, що при відсутності запальних захворювань органів малого тазу немає видимих причин неспроможності завагітніти після видалення ВМЗ, хоча одне новіше дослідження виявило асоціацію зі зниженням фертильності після тривалого (понад 78 місяців) використання ВМЗ. Ця асоціація існує, якщо брати до уваги інші кофактори, включно з віком матері, але інші недоліки цього дослідження можуть обмежувати висновки.

Огляд показів, протипоказів, ускладнень, асоційованих з ВМЗ надано у 1992 році американською колегією акушерів та гінекологів.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).

Адаптовано 15.10.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 16.10.2018 р.