КОРОНАВІРУСНА ХВОРОБА (COVID-19) ТА ВАГІТНІСТЬ

Назва англійською мовою:

COVID-19, 2019-NCOV, SARS-CoV-2.

Альтернативна назва: ковід-19, COVID-19.

Коронавіруси – це сімейство вірусів, які спричиняють інфекції у птахів та ссавців. Назва походить від наявності шиповидного вінця або корони на поверхні віріону. Деякі з цих вірусів вражають людину і є причиною звичайної застуди. До коронавірусних захворювань з важким перебігом відносяться наступні:

• Тяжкий гострий респіраторний синдром (ТГРС) – Severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARS) – в період 2002 – 2004 років було вражено 8100 людей;
• Близькосхідний респіраторний синдром- Middle East respiratory syndrome (MERS), вперше повідомлено у 2012 році, уражено приблизно 2500 людей станом на 2019 рік;
• Коронавірусна хвороба COVID-19 – respiratory coronavirus COVID-19; ідентифікований у 2019 році; вірус SARS-CoV-2; 11 березня 2020-го року оголошена пандемія;

COVID-19: статистика.

• ВООЗ: щотижнева епідеміологічна інформація щодо COVID-19 станом на 14 серпня 2022 року:

587 мільйонів випадків у світі;

6,4 мільйонів померло у світі;

• Центри з контролю та профілактики захворювань в США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC).

До CDC надається інформація про інфікованих COVID-19, включно з вагітними.

Результати станом на 3 червня 2022 року щодо інфікованих з 25 січня 2020 до 31 грудня 2021 року: 90795 вагітних (результати доступні для 95792 (включено багатоплідні вагітності, окремо для кожного плоду/новонародженого; 96370 народжених живими; 798 втрат вагітностей).

Таблиця 1

Профілактика: вакцини проти COVID-19 доступні і рекомендовані вагітним.

Лікування/супровід вагітних – спільні настанови CDC, Американської колегії акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists), товариства медицини матері та плоду (Society for Maternal-Fetal Medicine) – основні моменти (останнє оновлення в липні 2021 року):

• Вагітних слід консультувати щодо підвищеного ризику важкого перебігу SARS-CoV-2 інфекції та надавати рекомендації про запобігання зараження самої вагітної та членів її родини;
• Якщо вагітній показана госпіталізація, то допомогу слід надавати в закладі, який може забезпечити моніторинг стану матері та плода за необхідності;
• Супровід вагітних з COVID-19 повинен включати наступне:
• Моніторинг скорочення матки в залежності від гестаційного віку;
• Індивідуалізоване планування пологів;
• Мультидисциплінарна команда фахівців, включно з акушером-гінекологом, інфекціоністом, пульмонологом, педіатром за потреби;
• В цілому терапевтичний супровід вагітних пацієнток повинен бути таким самим, як і не вагітних;
• Комісія з рекомендацій щодо лікування COVID-19 радить не відмовлятись від лікування COVID-19 і вакцинації проти SARS-CoV-2 вагітним або годуючим жінкам через теоретичні побоювання;
• Вагітні або годуючі мами з COVID-19 та їхні клінічні команди повинні обговорити використання ще досліджуваних препаратів або препаратів, схвалених для інших показань, аніж лікування COVID-19. Під час цього спільного процесу прийняття рішень пацієнтка та клінічна команда повинні врахувати безпеку ліків для вагітної або годуючої мами та плода/новонародженого, виходячи з важкості перебігу і потреба в лікуванні.
• Рішення про годування немовляти грудним молоком, поки пацієнтка отримує терапевтичні препарати від COVID-19, має прийматись спільно самою жінкою та  клінічною командою, включаючи неонатологів та інших фахівців педіатричних спеціальностей за потреби. Пацієнтка та клінічна команда повинні обговорити та зважити/передбачити/оцінити як потенційні переваги терапевтичного засобу, так і наслідки призупинення грудного вигодовування.

Таблиця 2

COVID-19 під час вагітності (короткий висновок):

Щодо COVID-19 інформація обмежена, особливо щодо пренатального впливу. На сьогодні відомі такі факти:

• Хоча загальний ризик є низьким, якщо жінка вагітна або нещодавно була вагітною, в неї вища ймовірність мати важкий перебіг COVID-19 в порівнянні з невагітними. До того ж вагітні з COVID-19 мають підвищений ризик ускладнень, які можуть вплинути на вагітність та розвиток плода, принаймні, відомо про ризик передчасних пологів.  Наявність супутніх захворювань та вплив інших факторів, включно з віком може підвищувати ризик важкого перебігу інфекції під час вагітності або незабаром після вагітності (принаймні, 42 дні після закінчення вагітності). Вагітні або породіллі, а також ті, хто проживає з ними або відвідує їх, повинні вживати заходів для захисту від COVID-19.
• Більшість немовлят від інфікованих матерів не мають COVID-19 при народженні.
• Деякі новонароджені мають позитивний тест на COVID-19 незабаром після народження. Невідомо, чи дитина інфікувалась перед, під час або після народження.
• Більшість новонароджених з позитивним тестом на COVID-19 мають м’які симптоми або безсимптомний перебіг і одужують. В деяких немовлят можлива важка форма COVID-19.

У 2021 році вагітність та пов’язані з нею стани додано до переліку супутніх медичних станів, пов’язаних з вищим ризиком важкого перебігу COVID-19 (List of Underlying Medical Conditions Associated with Higher Risk for Severe COVID-19).

Коронавірусна інфекція у тварин:

Експериментальне зараження свиней свинячим коронавірусом (HKU15) підвищувало частоту втрат плодів та знижувало число тварин, які вижили.

Інформація щодо впливу на плід:

Епідеміологія.

У листопаді 2020 року CDC оприлюднили дані результатів приблизно 400000 жінок репродуктивного віку з симптоматичним лабораторно підтвердженим COVID-19. Після корекції на вік, расову та етнічну належність, основне захворювання у вагітних виявлено істотно вищий рівень потреби госпіталізації до відділень інтенсивної терапії (10,5 випадків проти 3,9 випадків на 1000, скоригований коефіцієнт ризику (aRR) 3,0; 95% ДІ 2,6-3,4), потреби механічної вентиляції (2,9 проти 1,1 випадків на 1000 випадків;  aRR 2,9; 95% ДI, 2,2–3,8), потреби екстракорпоральної мембранної оксигенації (0,7 проти 0,3 випадків на 1000 випадків; aRR 2,4; 95% ДI, 1,5–4,0), вищий показник смертності (1,5 проти 1,2 випадків на 1000 випадків; aRR 1,7; 95% ДCI, 1,2–2,4). Підвищений ризик важкого перебігу переважав у віковій групі 35-44 роки, відзначено 4-кратний щодо механічної вентиляції та двократний по рівню смертності в порівнянні з невагітними жінками такого ж віку. Серед латиноамериканок смертність в 2,4 рази перевищувала показник у невагітних (95% ДІ, 13-4,3). Расові та етнічні відмінності наводяться і в інших повідомленнях. Серед 8207 вагітних з COVID-19, інформація про яких надана CDC, частка латиноамериканок склала 46%, темношкірих 22% і цей показник перевищував пропорції 2019 року (24% та 15% відповідно), що свідчить про можливе непропорційне ураження COVID-19 латиноамериканок та темношкірих жінок.

Поточний системний огляд на сьогодні включає 192 дослідження, визначено наступні материнські фактори, асоційовані з важким захворюванням/перебігом  [COVID-19]: віковий ризик матері (OR 1,83; 95% ДI, 1,27–2,63; 3561 жінка з 7 досліджень); високий індекс маси тіла (OR 2,37; 95% ДI, 1,83–3,07; 3367 жінок з 5 досліджень); будь-яка супутня патологія матері, присутня до вагітності, включно з гіпертензією та діабетом (OR 1,81; 95% ДI, 1,49–2,20; 2634 жінки з 3 досліджень); прееклампсія (OR 4,21; 95% ДI, 1,27–14,.0; 274 жінки з 4 досліджень); попередній цукровий діабет (OR 2,12; 95% CI, 1,62–2,78; 3333 жінки з 3 досліджень). При порівнянні з вагітними та породіллями без COVID-19 інфіковані SARS-CoV-2 вагітні жінки мали вищий ризик передчасних пологів (OR 1,47; 95% ДI, 1,14–1,91; 8549 жінок з 18 досліджень) та мертвонароджень (OR 2,84; 95% ДI, 1,25–6,45; 5794 жінки з 9 досліджень).

Обсерваційне когортне дослідження всіх вагітних одним плодом та позитивним тестом на  SARS-CoV-2 з 33 лікарень США оцінювало характеристики матері та залежні від важкості перебігу наслідки.  Дані свідчать про те, що несприятливі перинатальні результати частіше реєструються у пацієнток з важким або критичним перебігом, аніж в асимптоматичних пацієнтів, включно з підвищеною частотою кесаревого розтину (59,6% проти 34,0%; aRR 1,57; 95% ДI, 1,30–1,90), гіпертензією вагітних (40,4% проти 18,8%; aRR 1,61; 95% ДI, 1,18–2,20), передчасних пологів (41,8% проти 11,9%; aRR 3,53; 95% ДI, 2,42–5,14). Перинатальні результати у жінок з легким та помірним перебігом COVID-19 були подібними до виявлених в асимптоматичних пацієнток.

Хоча вертикальна трансмісія SARS-CoV-2 є можливою, поточні дані свідчать про рідкість такого явища. Аналіз 101 новонародженого, народженого 100 жінками з SARS-CoV-2 інфекцією в академічному медичному центрів США продемонстрував, що 2 дітей (2%) мали сумнівні результати ПЛР, які вважалися позитивними, однак, в немовлят не було клінічних ознак захворювання. Більшість дітей мали негативні результати ПЛР після перебування в одному приміщенні з мамою та безпосереднього грудного вигодовування (матері дотримувались належної гігієни рук і грудей).

Деякі результати спостережень за вагітними в період пандемії COVID-19.

• Серед 92 вагітностей з позитивним тестом на COVID-19 в І триместрі не відмічали зростання частоти мальформацій в порівнянні з вагітними з негативним тестом;
• Серед 6 вагітностей з виявленим коронавірусом 229-Е (вірус, що вражає людей і кажанів) в зразках матерів (з дихальних шляхів або вагінальних) в пологах в 3 новонароджених виявлено вірус в шлунковому аспіраті, що свідчить про вертикальну передачу віруса, жодне з немовлят не мало симптомів;
• 9 жінок з COVID-19 народили на 36-29 тижнях шляхом кесаревого розтину, показом до якого не була інфекція. Коронавірус не виявлявся в амніотичній рідині, в зразках грудного молока в 6 випадках. Деякі діти важили менше 2500 грам через недоношеність або прееклампсію;
• Серед 10 немовлят, народжених 9 жінками з COVID-19 пневмонією, 6 народились передчасно, включно з двійнею. Респіраторні симптоми виникли в 6 немовлят, включно з одним доношеним; одна дитина померла на 35 тижні з множинною органною недостатністю; тест на COVID-19 був негативним в 9 тестованих дітей;
• Здорові діти з негативним ПЛР до COVID-19 з назофарінгеальних зразків та попередньо виявленими специфічними IgM в сироватці. Троє немовлят з позитивним тестом на COVID-19 з симптомами респіраторного захворювання серед дітей 33 жінок з COVID-19 пневмонією; в однієї дитини перинатальна асфіксія та сепсис посилювали симптоми; всі діти одужали. Ці повідомлення припускають, але не підтверджують вертикальну внутрішньоутробну трансмісію;
• Самовільний аборт у жінки з респіраторними симптомами COVID-19 та лихоманкою відбувся на 19 тижні вагітності; негативний результат ПЛР на SARS-CoV-2 отримано зі зразків вагіни та крові матері, амніотичної рідини, поверхні плода, тимусу, легень, печінки плода, але позитивний результат отримано з тканини плаценти після глибоких розрізів та дезінфекції поверхні; гістологічно підтверджений плацентит з негативними бактеріальними і грибковими культурами припускає SARS-CoV-2 інфікування плаценти;
• Серед 48 немовлят, народжених жінками з позитивним тестом в назофарінгеальному зішкрібі не було дітей з позитивним тестом; зразки крові пуповини та гістопатологія плаценти не продемонстрували трансфер вірусу, хоча зафіксовано передачу материнських IgG антитіл;

Системний огляд 2021 року окремих випадків та обсерваційних досліджень з охопленням 936 немовлят визначив рівень вертикальної трансмісії, виходячи з дослідження мазка з носа – 3,2%, 95% ДІ 2,2-1,3%.

Ускладнення вагітності.

Близькосхідний респіраторний синдром (MERS). До 2019 року повідомлено про 11 вирадків в період вагітності, один з них в І триместрі. Результати: 2 мертвонароджені дитини, неонатальна загибель народженої на 24 тижні вагітності дитини; дитина з впливом в І триместрі народилась на нормальному терміні.

Тяжкий гострий респіраторний синдром (SARS). З 12 інфікованих жінок 3 померли. 6 жінок із 7 з інфікуванням в І триместрі втратили вагітність  (4 самовільні викидні і 2 медичні аборти). При інфікуванні на пізніших термінах народилось 5 живих дітей, у двох з яких розвинулись ускладнення недоношеності, але в жодного з 5 дітей не виявлено коронавірусу в культурі або в ПЛР зі зворотньою транскрипцією. Крім цього виявлено 5 додаткових випадків SARS в період вагітності з наступними результатами: 1 медичний аборт, 2 доношені дитини, 2 передчасно народжені малюки. Тестування новонароджених на вірус SARS було негативним. Виходячи з доступних даних коронавірус SARS не передається вертикально від матері до дитини до народження, пряма трансмісія від матері до дитини після народження є можливою.

SARS-CoV2. З 55 вагітних, інфікованих до 26 тижня, 28 заразились в І триместрі, 27 – в другому. Всі діти вижили, рівень передчасних пологів становив 3,4%. Не виявлено малих для гестаційного віку немовлят. Не виявлено різниці результатів при інфікуванні в І та ІІ триместрах. Всі інфіковані жінки були асимптоматичними або з легкими симптомами.

Серед понад 1 мільйону госпіталізацій в пологові відділення у жінок з COVID-19 була вища частота мертвонароджень при порівнянні з не інфікованими жінками (aRR 1,90 95% CI 1,69-2,15). Серед 7950 вагітних, які понад 25 років працюють в медичній галузі, такі стани, як ожиріння перед вагітністю, хронічні легеневі захворювання, гіпертензія, діабет до вагітності підвищували частоту помірної/важкої або критичної SARS-CoV-2 інфекції. Таких самих результатів отримано ще в кількох дослідженнях. Мета-аналіз 2021 року повідомив асоціацію між важким перебігом COVID-19 в період вагітності та прееклампсією, низькою вагою новонароджених, передчасними пологами, гестаційним діабетом. Інший мета-аналіз 2021 року не виявив асоціації між COVID-19 в період вагітності та загибеллю плода або новонародженого. Мета-аналіз 2021 року не виявив зміни частоти передчасних пологів в порівнянні з попередніми пандеміями. До 45% жінок з важким перебігом COVID-19 народили передчасно. Наступні дослідження в групі вагітних з COVID-19 повідомили про підвищення частоти загибелі плодів чи матерів, передчасних пологів, прееклампсії та еклампсії. Підвищення частоти ускладнень у новонароджених пояснюється зростанням частоти передчасних пологів. Мета-аналіз 2022 року повідомив про асоціацію материнської інфекції та прееклампсії (зведене співвідношення шансів 1,58, 95% CI 1,39-1,80).

Неонатальні ефекти.

Немовлята віком 6 місяців, чиї мами перенесли COVID-19 в період вагітності, продемонстрували гірші показники тестів великої та дрібної моторики в порівнянні з дітьми не інфікованих матерів. Частота несприятливих результатів у новонароджених матерів, які в період вагітності перенесли COVID-19 підвищувалась (aOR 2,1, 95% 1,1-3,8). Аналіз медичної документації продемонстрував асоціацію між позитивним тестом на COVID-19 в період вагітності та неврологічним діагнозом у дітей до віку 1-го року життя (aOR 1,86, 95% CI 1,03-3,36). При обмеженні аналізу доношеними дітьми асоціації не було.

COVID-19 під час вигодовування:

У тварин. Зараження молочного стада коронавірусом великої рогатої худоби не призвело до зниження надоїв молока. Інфікування свинячим коронавірусом на пізніх термінах вагітності та в період лактації зменшувало кількість живих свиней, відлучених в комерційному стаді. Материнські антикоронавірусні антитіла з’являлись  в молоці після інфікування або імунізації і захищали від інфікування потомство на вигодовуванні.

Зразки грудного молока людини в 1990 роках містили  IgA свинячого коронавірусу, що припускає міжвидову трансмісію. Специфічні IgA SARS-CoV-2 знайдено в грудному молоці людини. Згідно з трьома повідомленнями SARS-CoV-2 не виявили в грудному молоці. Інша стаття інформує про наявність вірусу в молоці та у немовляти жінки з симптомами COVID-19 від 10-го до 14-го днів лактації. З 64 зразків грудного молока 18 COVID-19 позитивних жінок тільки один містив COVID-19 РНК, але в жодному зразку не виявлено спроможний до реплікації вірус.

Рекомендація CDC (Центри з контролю та профілактики захворювань в США): жінкам з COVID-19 приймати міри для уникнення інфікування немовлят, включно з миттям рук і носінням маски.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Свинячий коронавірус виявляли в спермі кнурів після інокуляції.

Повідомляється про дослідження, в якому SARS-CoV-2 не виявили в спермі за допомогою ПЛР у чоловіків з клінічними ознаками COVID-19 або тих, хто вже одужав. Середня кількість сперматозоїдів була знижена на 37% через 1 місяць, на 29% через 1-2 місяці, на 6% після 2 місяців. Антиспермальні антитіла виявлено в 3 чоловіків. COVID-19 не знижував фертильності у жінок, а у чоловіків – тимчасово так.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox”.
2. Weekly epidemiological update on COVID-19 – 17 August 2022. Сайт Всесвітньої організації охорони здоров’я.
3. Pregnant and Recently Pregnant People. At Increased Risk for Severe Illness from COVID-19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
4. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) Treatment Guidelines. COVID-19 Treatment Guidelines Panel. National Institutes of Health. Accessed 08.2022.
5. Breastfeeding and Caring for Newborns if You Have COVID-19. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
6. Data on COVID-19 during Pregnancy: Birth and Infant Outcomes. Covid Data Tracker by Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
7. COVID-19: Prevention & Investigational Treatments. Інформація з бази даних “Drugs.com”.
8. UPDATE: Drugs to treat the new coronavirus. What progress has been made. Інформаційний вебсайт “Medicine.com”.
9. Overview of Therapeutics Authorized or Approved for the Prevention of COVID-19 Infection or Treatment of Mild-Moderate COVID-19. Administration for Strategic Preparedness and Response (ASPR). U.S. Department of Health & Human Services.
10. COVID-19 Information – Pregnancy and Breastfeeding. Сайт “MotherToBaby – a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)”.
11. Infection of SARS-CoV-2 (COVID-19) – a guide for clinicians . Сайт “The Global Library of Women’s Medicine’s”.
12. Covid-19 search results. Сайт “The Global Library of Women’s Medicine’s”.
13. Coronavirus Disease (COVID-19): What You Need to Know About Its Impact on Moms and Babies. Сайт “March of Dimes”.
14. COVID-19 during Pregnancy. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Адаптовано 27.08.2022 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету

Переглянуто редакційною колегією 27.08.2022 р.