ТОКСОПЛАЗМОЗ ТА ВАГІТНІСТЬ

Токсоплазмоз – паразитарне захворювання, що характеризується ураженням нервової системи, очей, скелетної мускулатури, серцевого м’язу, а також збільшенням лімфовузлів, печінки і селезінки; схильне до хронічного перебігу. Збудник токсоплазмозу Toxoplasma gondii відноситься до типу простіших (Protozoa), класу споровиків (Sporozoa).

Основне джерело інфекції – домашня кішка (її випорожнення, які можуть знаходитись в будь-якому місці).

Синонім: токсоплазмоз.

Токсоплазмоз під час вагітності (короткий висновок):

Токсоплазмоз при вагітності може завдавати шкоди плоду.

За клінічними проявами виділяють гостру, хронічну та латентну форми токсоплазмозу. В переважної більшості людей хвороба протікає в латентній або хронічній формах, причому частіше безсимптомно. Гостра форма набутого токсоплазмозу зустрічається рідко – 0,2-0,3% хворих.

Проте інфекція у вагітних може призвести до вродженого токсоплазмозу. В США щороку народжується 400-4000 інфікованих немовлят. Ознаки вродженого токсоплазмозу наступні: енцефаліт та/або гідроцефалія з кальцифікацією головного мозку, хоріоретиніт з рубцюванням та втратою зору, гепатит, лімфаденопатія.

Вроджений токсоплазмоз може виникнути тільки у випадку первинної інфекції у матері при даній вагітності.

Інформація щодо впливу на плід:

Одне з досліджень повідомляє про асоціацію між токсоплазмозом, виявленим у висушених плямах крові новонароджених, та гідроцефалією, але ця знахідка не була статистично значимою.

У дітей, здорових при народженні, може розвинутись асоційоване з токсоплазмозом ураження через багато років, що може включати глухоту, мікроцефалію, низький IQ, ураження очей. Деякі дослідники вважають, що постнатальна токсоплазмозна інфекція може відігравати помітну роль у виникненні неонатального хоріоретиніту.

Запропонований  можливий зв’язок між токсоплазмозом у матері та шизофренією у дітей не було доведено.

Повідомляється про дослідження, при якому проводились проспективні та  ретроспективні спостереження за 36 вагітностями, а також перегляд літературних даних.   У вагітних сероконверсія (поява імуноглобуліну G (IgG) виникла до 15-го тижня вагітності. Всіх жінок лікували спіраміцином (антибактеріальний засіб, макролід) в дозі  9 млн. МО/день,  як тільки інфекцію діагностували; також всім проводили регулярне ультразвукове обстеження  без виявлення змін.  За дітьми спостерігали в середньому до 50 місяців, у 28 (78%) з них виявлено субклінічний токсоплазмоз з нормальними результатами клінічних, неврологічних, офтальмологічних обстежень,  у 7 (19%) – виявлено зміни очного дна (6 випадків периферичного хоріоретиніту та 1 випадок лівобічного периферичного та макулярного хіріоретиніту), 1 дитина з вищенаведених 7 також мала вентрикуломегалію. У цих 7 дітей був нормальний психомоторний розвиток і відсутність інших клінічних проявів. Одна дитина народилась з важким вродженим токсоплазмозом, включно з лівобічним периферичним та правобічним макулярним хоріоретинітом, судомами, затримкою психомовного розвитку. У віці 3 місяців з’явилась епілепсія. Дитина отримувала відновну терапію і у віці 7 років відвідувала школу, вже не мала затримки мовлення, її моторний розвиток покращився.

Довготривале спостереження за 127 французькими дітьми, матері яких при вагітності отримували лікування проти токсоплазмозу, виявило ураження очей у 16 дітей, в однієї з них у віці 12 років.

Інше довготривале спостереження повідомляє про 477 дітей з підтвердженим вродженим токсоплазмозом, які народились у період 1987-2008-хх років у Франції. В більшості випадків інфекція виникала в ІІІ триместрі вагітності і більшість жінок (81,6%) отримувала тільки спіраміцин (монотерапія) – 41,7%, або спіраміцин з наступним призначенням піріметаміну (антималярійний препарат) з сульфадоксином (сульфаніламід) – 32,3%. Автори зазначають, що 142 (29,8%) дітей мали, принаймні, 1 офтальмологічну проблему, яка маніфестувала в середньому у віці 3,1 років життя (0,0-20,7 років). Більшість з цих пошкоджень (80,6%) не призводили до втрати зору. У 48 дітей (33,8%) повторні або первинні ураження очей діагностували аж до 12 років після першого виникнення змін з боку очей. Неофтальмологічні ураження включали наступні зміни: внутрішньочерепні кальцифікати (45), гідроцефалію (5) з помірною затримкою психомоторного розвитку у 3 дітей,  спленомегалію (4), гепатомегалію (2), мікроофтальмію (3) та мікроцефалію (1). При медичному спостереженні у 9 дітей діагностували нові неврологічні прояви.

Ризик виникнення вродженого токсоплазмозу при інфікуванні матері достеменно невідомий. Аналіз результатів вагітностей при яких, як вважається, виникла інфекція у матері продемонстрував, що рівень інфікування плода становив від 20 до 30%. Одне дослідження зазначає, що материнсько-плодова трансмісія корелює з періодом вагітності, в якому виникла інфекція, а ризик трансмісії коливався від 6% у 13 тижнів до 72% у 36 тижнів. Найвищий ризик народити дитину з вродженим токсоплазмозом з клінічними ознаками (10%) мають жінки з сероконверсією між 24 та 30 тижнями вагітності. Ретельне французьке дослідження, однак, вважає, що рівень вродженого інфікування коливається від 1,5 до 6% в залежності від періоду вагітності, коли виникла інфекція.

Пренатальна діагностика вродженого токсоплазмозу.

В минулому для виявлення ураження плодів використовували дослідження крові плода (кордоцентез – дослідження пуповинної крові), амніоцентез (забір навколоплідних вод), серійні ультразвукові дослідження. Додаткові тести на основі полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) також були розроблені для потреб пренатальної діагностики. На думку окремих французьких дослідників забір крові плода, маючи певну цінність, супроводжується підвищеним ризиком, тому від нього відмовились на користь амніоцентезу з подальшою ампліфікацією та інокуляцією* мишей амніотичною рідиною (введення 1 мл центрифугованої амніотичної рідини внутрішньобрюшинно).

ПЛР, виконана на амніотичній рідині, продемонструвала найвищі рівні чутливості (81%) та специфічності (96%). Комбінація ПЛР та інокуляції мишей амніотичною рідиною підвищувала чутливість до 91%. Чутливість IgM та IgА в крові плода була 47% та 38%, відповідно. У інфікованих плодів спостерігали негативну кореляцію між позитивними серологічними даними та терміном гестації при інфікуванні.

Передбачити вроджений токсоплазмоз можна найкраще з використанням пренатальної комбінації ПЛР токсоплазми gondii та інокуляції мишей амніотичною рідиною. Роль кордоцентезу в діагностиці вродженого токсоплазмозу обмежена.

В Європі рутинно лікують жінок з набутим під час вагітності токсоплазмозом спіраміцином, інколи в комбінації  з піріметаміном/ сульфадоксином. Така терапія асоціюється зі сприятливими результатами більшості вагітностей, хоча клінічні докази ефективності дискутуються.  Число жінок, схильних до інфікування в період вагітності в різних популяціях відрізняється. Так, у Франції, близько 25% жінок репродуктивного віку знаходяться в зоні ризику, в Бельгії – 50%, в США – 2/3 жінок згідно дослідження 1983 року були серонегативними, а значить – з ризиком інфікування при вагітності. За деякими джерелами 85% жінок США мають ризик зараження токсоплазмозом при вагітності.

Одним з методів попередження вродженого токсоплазмозу є попередження інфекції у матері шляхом зміни поведінки та звичок: відмова від споживання сирого м’яса, ретельне миття рук після обробки сирого м’яса та роботи з землею. Кішок, які їдять сире м’ясо (мишей, пташок, залишки сирої їжі людини) слід вважати потенційно інфікованими, а їхні фекалії  ізолювати від вагітних жінок.

Доступним є скринінг на токсоплазмоз при вагітності, хоча не всі вважають його потрібним.

Загалом, якщо жінка була інфікованою токсоплазмою до вагітності, дитина захищена материнським імунітетом.  Деякі вчені рекомендують зачекати з вагітністю 6 місяців при недавній інфекції.

Токсоплазмоз під час вигодовування: 

Здорові жінки не передають токсоплазму з грудним молоком. В той час як описані випадки зараження немовлят токсоплазмозом при вживанні не пастеризованого козячого молока, відсутні дослідження, які зафіксували б  передачу інфекції з грудним молоком у людини. Якщо жінка з гострою інфекцією має тріщини та кровотечі на сосках, теоретично можлива передача інфекції до дитини через молоко.  У жінок з ослабленим імунітетом можлива циркуляція токсоплазми в організмі тривалий період.

Тим не менше, ймовірність передачі інфекції з грудним молоком дуже мала.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

У 2012 році іранські дослідники повідомили про тимчасове погіршення репродукції у самців щурів, інфікованих Toxoplasma gondii. Одужання наступило через 70 днів.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Сайт “MotherToBaby a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)” (http://www.mothertobaby.org/).
3. Foulon W, Pinon JM, Stray-Pedersen B, Pollak A, Lappalainen M, Decoster A, Villena I, Jenum PA, Hayde M, Naessens A. Prenatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: a multicenter evaluation of different diagnostic parameters. Am J Obstet Gynecol. 1999 Oct;181(4):843-7 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10521739).
4. Sterkers Y, Pratlong F, Albaba S, Loubersac J, Picot MC, Pretet V, Issert E, Boulot P, Bastien P. Novel interpretation of molecular diagnosis of congenital toxoplasmosis according to gestational age at the time of maternal infection. J Clin Microbiol. 2012 Dec;50(12):3944-51 (http://jcm.asm.org/content/50/12/3944.full).
5. Robert-Gangneux F, Gavinet MF, Ancelle T, Raymond J, Tourte-Schaefer C, Dupouy-Camet J. Value of prenatal diagnosis and early postnatal diagnosis of congenital toxoplasmosis: retrospective study of 110 cases. J Clin Microbiol. 1999 Sep;37(9):2893-8 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC85406).
6. Parasites – Toxoplasmosis (Toxoplasma infection) – Pregnant Women. CDC site (http://www.cdc.gov/parasites/toxoplasmosis/gen_info/pregnant.html). [Accessed 31 May 2016].

Адаптовано 31.05.2016 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 01.06.2016 р.