ГІПЕРТЕРМІЯ ТА ВАГІТНІСТЬ

Гіпертермія – підвищення температури тіла. Нормальна температура коливається біля 37°С. При вагітності стурбованість викликає температура тіла 38,3°С та вища, особливо якщо гіпертермія триває довший період.

Найчастіше гіпертермія виникає від лихоманки при захворюванні. Дуже інтенсивний або тривалий вплив (довше, ніж 10 хвилин) джерел тепла, таких як гарячі ванни або сауна також може підвищити температуру тіла.

Альтернативні назви / синоніми:

Лихоманка, тепло, гарячі ванни, сауна.

Рекомендації при вагітності:

Не рекомендуються гарячі ванни, сауна, тепло.

Рекомендації при лактації:

Залежить від причини гіпертермії.

Вплив під час вагітності (короткий висновок):

В експериментальних тварин та при деяких дослідженнях у людини гіпертермія асоціюється з підвищеним ризиком дефектів нервової трубки* та іншими вродженими вадами.

Ризики при вагітності асоціюються із самою гіпертермією, із захворюванням, яке перебігає з підвищенням температури, з медикаментами для лікування гіпертермії, а також із поєднанням всіх цих факторів. Для зниження температури як правило рекомендується ацетамінофен (син. парацетамол, тайленол).

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Гіпертермія, підвищення температури тіла, може негативно вплинути на розвиток ссавців, класичним прикладом розвитку залежних від температури аномалій є описані у морської свинки. В цієї тварини підвищення температури тіла матері на 1,5°С асоціюється з вадами ЦНС, помірними аномаліями зачатків кінцівок, катарактами. Одне дослідження описало виражені зміни структури щитоподібної залози у плодів ягнят, які зазнали впливу підвищеної температури протягом 18 днів на пізніх термінах вагітності. В інших тварин також описаний несприятливий вплив на розвиток внаслідок гіпертермії. ЦНС видається найчутливішою до такого впливу у всіх видів тварин.

Існувала невизначеність, чи гіпертермія чинить несприятливий вплив через пряму дію на ембріон, чи внаслідок материнської токсичності. Однак, дослідження у тварин припустили прямий вплив, можливо, опосередкований білками теплового шоку**.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Дані від експериментальних тварин щодо гіпертермії вважаються співставними до впливу при вагітності у людини як від лихоманки, так і  внаслідок зовнішніх чинників. Ймовірні наслідки локалізованого тепла описані в статтях про ультразвук та діатермію.

Підвищення температури тіла матері передається плоду, можливо, в результаті зменшення здатності матері поглинати метаболічне тепло від плода. Опубліковано ряд повідомлень та результати старіших епідеміологічних досліджень, які підтримують думку про ймовірний тератогенний  вплив гіпертермії в період вагітності.

Дослідження випадок-контроль із залученням 54 жінок, які повідомили про лихоманку до 38,3°С протягом 24-х годин та довше в І триместрі, виявило значне підвищення ризику дефектів передньої черевної стінки у новонароджених. Автори підкреслили, що аналогічні дефекти при впливі гіпертермії спостерігали у мавп та морських свинок. При епідеміологічних дослідженнях можливе зростання частоти кардіоваскулярних аномалій та дефектів нервової трубки асоціювалось з материнською гіпертермією.

Деякі дослідники зосередились на вивченні можливого зв’язку між лихоманкою на ранніх термінах вагітності та зростанням ризику спонтанних абортів чи загибелі плода. При попередніх давніших дослідженнях асоціації не знайдено.  Інші вчені повідомили про значне зростання частоти гіпертермії перед спонтанним переривання вагітності плодами без хромосомних аномалій. Ці автори не виявили асоціації між материнською лихоманкою та репродуктивною втратою плодів з хромосомною аномалією, що, на їхню думку, підтримує припущення про причинну роль гіпертермії в спонтанному перериванні вагітності.

При дослідженні в Данії опитували жінок стосовно підвищення температури в перші 16 тижнів вагітності. Не спостерігали значного зростання загибелі плодів в асоціації з гіпертермією з корекцією на тривалість лихоманки, кількість таких випадків при вагітності та термін вагітності, при якому  спостерігали підвищення температури. Ці автори не виявляли можливої асоціації між лихоманкою та спонтанними абортами до 6 тижня вагітності, але вони дійшли висновку, що лихоманка в І триместрі клінічно діагностованих вагітностей не асоціюється з підвищеним ризиком втрати плода.

Наступне дослідження Данського національного когортного реєстру народжень (Danish National Birth Cohort) виявило асоціацію між захворюваннями з гіпертермією протягом 7 днів та  довше під час вагітності та аутизмом у потомків. Автори наголосили, що, виходячи з великої кількості порівнянь, при цьому дослідженні такі дані могли бути отримані випадково.  Інше дослідження цих авторів виявило підвищений ризик епілепсії серед дітей, в яких при вагітності спостерігались, принаймні, 3 епізоди гіпертермії в І триместрі (співвідношення шансів 1,88, 95% ДІ 1,19-2,98), лихоманка з ознаками ураження сечової системи у матері (4,86, 95% ДІ 1,56-15,17) або температура 39-39,4°С протягом 1 дня в ІІ триместрі (2,79, 95% ДІ 1,60-4,84).  Автори припустили, що причина лихоманки може бути важливішим фактором зростання ризику епілепсії, ніж сама гіпертермія.

Дослідження випадок-контроль, проведене в Фінляндії виявило підвищений ризик дефекту міжпередсердної перетинки та гіпоплазії лівої половини серця у дітей матерів, які повідомили про наявність лихоманки на ранніх термінах вагітності.

Спонсороване CDC   дослідження продемонструвало асоціацію між материнською гіпертермією та вродженими вадами серця (співвідношення шансів 1,8, 95% ДІ 1,4-2,4). Аналіз випадків ізольованих вад серця виявив, що лихоманка у матері асоціюється з правобічними обструктивними дефектами (2,04, 95% ДІ 1,27-3,22), включно з трикуспідальною атрезією (7,54, 95% ДІ 2,61-21,79).  Коли приймався парацетамол ризик вже не був статистично значимим (1,49, 95% ДІ 0,92-2,43).

Повідомлення 2014 року щодо вроджених вад серця від Національного проекту запобігання вродженим вадам розвитку (National Birth Defects Prevention Study) інформує про значиму асоціацію між повідомленням матерів про лихоманку в І триместрі та гетеротаксією***, стенозом аорти, правобічними обструктивними дефектами, септальними дефектами. Здається, що вживання мультивітамінів та антипіретиків знижує ризик виникнення окремих дефектів. Автори зазначають, що не всі жінки можуть надати достовірну та точну інформацію про епізоди гіпертермії, що, разом з численними порівняннями обмежує інтерпретацію очевидних асоціацій.

Повідомлення 2010 року від Національного проекту запобігання вродженим вадам розвитку (National Birth Defects Prevention Study) інформує про оцінку можливої асоціації між повідомленням матерів про захворювання з підвищенням температури на ранніх термінах вагітності та ризиком розщілин обличчя (1,28, 95%, ДІ 1,01-1,63). Розподіл вагітних за висотою температури тіла (<38,6°С або 38,6°С і вище) не демонструє суттєвих змін величини ризику.

Дослідження із залученням 5566 вагітних, які зазнали впливу підвищених температур в США, повідомляє про підвищений ризик виникнення дефектів нервової трубки внаслідок такого впливу.

Китайське дослідження випадок-контроль, яке охопило 363 немовлят з дефектами нервової трубки відмітило асоціацію з грипом або лихоманкою у матері  (3,93 95% ДІ 2,48-6,23). Це дослідження включало аналіз різних захворювань під загальною назвою «грип» та лихоманку, які виникали за місяць до вагітності та до 2 місяців після запліднення. Випадки, при яких гіпертермія виникала в період формування нервової трубки окремо не розглядалися.

Дослідження випадок-контроль в Атланті виявило значиму асоціацію між повідомленням про гіпертермію в І триместрі та підвищеним ризиком вроджених вад в цілому та, в окремому дослідженні, вад сечової системи, особливо, якщо для лікування лихоманки приймались медикаменти. На противагу цьому, популяційне дослідження випадок-контроль, проведене в Атланті  силами CDC,  не повідомляє про статистично значиму асоціацію між материнською лихоманкою при вагітності та вродженими вадами.

Одна з тератологічних інформаційних служб проспективно слідкувала за вагітними з гіпертермією і порівнювала результати вагітностей з відповідною контрольною групою вагітних. Ці опубліковані дані припускають підвищений ризик великих та малих аномалій з підвищенням температури тіла у матері до 38,8°С довше, ніж 24 години.

Угорське дослідження випадок-контроль виявило, що жінки, які народили дітей з множинними вродженими вадами, частіше повідомляли про захворювання з підвищенням температури при вагітності в порівнянні з жінками, в яких народились здорові немовлята та жінками, які народили дітей з іншими вродженими аномаліями (не уточнюються).

Повідомлення про вживання антипіретичних засобів асоціюються зі зниженням ризику. Також було припущено, що гіпертермія може підвищувати тератогенність інших препаратів та хімічних реагентів з навколишнього середовища при вагітності.

У 2014 році опубліковане систематизоване рев’ю та мета-аналіз можливої асоціації лихоманки при вагітності з вродженими вадами виявили, що ризик розвитку дефектів нервової трубки, вроджених вад серця, розщілин обличчя знаходиться на рівні 1,5 та 3 при лихоманці в І триместрі. Хоча автори не виявили залежний від дози зв’язок, вони зазначили певні докази зменшення величини ризику при вживанні медикаментів для зниження температури тіла.

Сауна та гарячі ванни.

Результати низки досліджень у Фінляндії, де сауни є поширеними і популярними, в тому числі і серед вагітних, спростувало твердження про асоціацію між гіпертермією при вагітності та дефектами нервової трубки у плоду через низьку частоту таких вад в фінській популяції. Рекомендується, щоб температура тіла вагітної повторно не підвищувалась вище 38,9°С. Для жінок, які приймають гарячі ванни або інші процедури з гарячою водою це обмеження означатиме наступне: 15 хвилин у воді з температурою 39°С або 10 хвилин при температурі води 40,0-41,1°С. У сауні відбувається більша втрата тепла з потом, ніж у водяній лазні, що дозволяє збільшити тривалість процедури. Припускається, що відчуття дискомфорту попереджує добровільне підвищення температури тіла при процедурах вище за 38,9°С.

Дослідження Національного проекту запобігання вродженим вадам розвитку (National Birth Defects Prevention Study) виявило зростання частоти гастрошизису (1,54, 95% ДІ 1,10-2,17) та аненцефалії (1,68, 95% CI 1,05-2,70) при використанні гарячих ванн в І триместрі (згідно з повідомленнями жінок). Ризик аненцефалії підвищувався при тривалості гарячих ванн протягом 30 хвилин та довше ( 2,91, 95% ДІ 1,13-7,46). Частота діафрагмальної кили зростала при тривалості гарячих водних процедур в межах 16-30 хвилин (1,94, 95% ДІ 1,15-3,25). Частоти атрезії стравоходу (2,67, 95% ДІ 1,02-7,04), омфалоцеле (3,91, 95% ДІ 1,35-11,1), гастрошизису (3,07, 95% ДІ 1,11-8,49) асоціювались з гарячими ваннами тривалістю понад 30 хвилин більше, ніж 1 день. Автори наголошують, що такі дані потребують перевірки та підтвердження, оскільки індивідуальна частота окремих вроджених вад була невисокою, а температура води не вимірювалась.

Пологи.

Повідомлення 2008 року інформує про підвищення ризику неонатальної енцефалопатії та ацидозу при гіпертермії у пологах.  Лихоманку визначали як підвищення температури понад 37,5°С. Статистичний аналіз продемонстрував незалежну асоціацію  неонатальної енцефалопатії з материнською лихоманкою в пологах. Окремо не були виділені випадки хоріоамніоніту. Друге дослідження 2008 року вже окремо розглядало випадки гіпертермії при хоріоамніоніті та без такого ускладнення. Було виявлено зростання ризику енцефалопатії в обох групах із значно вищим при хоріоамніоніті.

Дослідження, проведене в Барселоні виявило зменшення гестаційного віку при пологах, які відбуваються на наступний день після дуже жаркої та вологої погоди.  Ці дані припускають, що екстремальна жара може підсилювати маткову активність.

Стурбованість викликає підвищення температури води до 39°С в «басейнах для пологів»  (“birthing pools”). Повідомляється про 2 випадки  таких народжень, коли діти від, як здавалось, неускладнених пологів народилися в поганому стані і померли невдовзі після народження. В цих випадках матері провели у воді до пологів 2,5 та 4,5 годин відповідно.

Епідуральна анестезія в пологах також асоціювалась з підвищенням температури тіла матері та плода, хоча деякі коментатори ставлять під сумнів такі результати. Повідомлення 2007 року припустило, що така гіпертермічна відповідь виникає в меншої кількості жінок. Одна група дослідників підрахувала, що у 5% новонароджених при використанні епідуральної анестезії температура тіла піднімається до 40°С. Автори рекомендують приймати антипіретичні міри (в тому числі холодне обтирання) для контролю температури тіла матері всім жінкам в пологах при тривалості анестезії понад 5 годин, коли температура повітря перевищує 24°С.

Застосування препарату під час вигодовування:

Потреба припиняти грудне вигодовування через хворобу матері виникає рідко. Материнське молоко містить антитіла, які захищають дитину від захворювання.  При застуді мама повинна часто мити руки та використовувати захисний засіб (маску).

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

У чоловіків.

Дослідження у самців мишей показали зниження життєздатності, концентрації та рухливості сперматозоїдів у відповідь на тепловий стрес калитки. Ці ефекти тривали 21-28 днів після нагрівання, видужання на наступало приблизно через 60 днів після впливу тепла.

З 1960 років відомо, що підвищена температура несприятливо впливає на сперматогенез, а знаходження яєчок при підвищеній температурі може зменшити фертильність. Це явище, як вважають деякі науковці, пояснює зниження рівня народжуваності навесні в теплому кліматі. Це особливо проявиться у чоловіків, які працюють не в приміщенні або в приміщеннях без кондиціонеру влітку. Однак, ті що працюють в приміщенні з кондиціонером в теплому кліматі  мають таке саме погіршення показників кінцевих точок сперматозоїдів (semen end points) в літні місяці. Крім того, влітку на територіях з холодним кліматом також відмічають зниження кінцевих точок сперматозоїдів.

Ці спостереження  підтримують теорію, що літні зміни кінцевих точок сперматозоїдів асоціюються із змінами фотоперіоду і в більшій мірі, ніж вплив високої температури навколишнього середовища.

У зварювальників, в процесі роботи яких підвищується температура в калитці, спостерігають погіршення якості сперми. Незважаючи на заяви авторів дослідження про відсутність токсичного впливу в цій професії, підвищений рівень хрому в сечі припускає вплив інших факторів, крім тепла на якість сперми. Французькі дослідники наводять непрямі докази впливу тепла на чоловічу фертильність: період неплідності (затримка вагітності) у партнерок чоловіків, які працюють або з теплом, або тривалий час знаходяться в автомобілі (вважається, що таке положення тіла призводить до підвищення температури в калитці.

Чоловікам з порушенням фертильності радять носити вільні не облягаючи шорти, а не білизну по типу бікіні, які тримають вміст калитки проти тіла. Ця порада основана на переконанні в тому, що нагрівання калитки при близькому розташуванні до тіла призведе до зниження якості сперми.  Для перевірки цієї теорії провели пілотне дослідження тільки у двох чоловіків і виявили погіршення якості сперми у випадку тісної білизни в порівнянні з вільною. При дослідженні в Голландії вивчали 2 невеликі групи чоловіків, одна з яких носила   труси що обтягують протягом 6 місяців, а наступні півроку – альтернативну білизну. Аналіз сперми проводили що два тижні протягом 12 місяців. Хоча тільки 9 чоловіків завершили дослідження щільна білизна асоціювалась зі значним зниженням  кількості та рухливості сперматозоїдів. В продовженні дослідження вивчали ефекти поліестерової спортивної білизни (athletic supporters), не виявлено значного впливу на спермограму. Інше дослідження не виявило асоціації між типом білизни, температурою калитки та якістю сперми.

Для лікування чоловічого непліддя було представлено «пристрій для гіпотермії яєчок» (“testicular hypothermia device”), який знижує температуру в калитці.  Потрібні докази ефективності такого пристрою.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Сайт “MotherToBaby a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)” (http://www.mothertobaby.org/).

Адаптовано 30.11.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 21.12.2015 р.