ДИКЛОФЕНАК

Група/призначення:

Нестероїдний протизапальний препарат (НПЗП) групи похідних фенілоцтової кислоти. Має виражений протизапальний, знеболювальний та помірний жарознижуючий ефект. Призначається внутрішньом’язево, перорально та місцево.

Альтернативні назви / синоніми:

Алмирал, артрекс, бетарен, біоран, вольтарен, вольтарол, вотрекс, диклак, дикло-Ф, диклобене, диклоберл, дикловіт, диклоген, дикложесик, дикломакс, дикломелан, диклонат П, диклоран, диклоріум, диклофен, катафлам, камбія, клофенак, ксенід, наклофор, наклофен, неодол, олфен, ортофен, ортофлекс, паразон, раптен рапид, ревмевек, реводина петард, румафен СР, санфинак, солазаре, форгенак, екофенак, етіфенак.

Діюча речовина: диклофенак натрію.

Рекомендації при вагітності:

Клінічні дані припускають ризик у І-му та ІІІ-му триместрах.

Рекомендації при лактації:

Сумісний із грудним вигодовуванням.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

На основі експериментальних досліджень на тваринах вплив диклофенаку на ранніх стадіях вагітності не підвищує ризик негативних наслідків для матері та плода.

Внутрішньоутробне звуження артеріальної протоки є фармакологічним наслідком використання інгібіторів простагландинсинтетази під час ІІІ-го триместру вагітності. Вони ускладнюють пологи, пролонгують вагітність та негативно впливають на функції нирок плода. При використанні НПЗП у близькому до пологів періоді може виникнути персистуюча легенева гіпертензія новонароджених. Жінкам, які намагаються завагітніти, не рекомендовано приймати будь-які інгібітори простагландинсинтетази, включаючи диклофенак, оскільки такі препарати блокують імплантацію бластоцист (згідно даних, отриманих за результатами досліджень, проведених на тваринах). Більше того, НПЗП пов’язують зі спонтанними абортами та виникненням вроджених вад, але ризик цих вад є низьким.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Під час репродуктивних досліджень, які проводилися на мишах, щурах та кроликах, препарат не проявив тератогенної дії. Однак прийом препарату в токсичних дозах пов’язували із затрудненими пологами, переношеною вагітністю, підвищеним ризиком антенатальної загибелі та затримкою внутрішньоутробного розвитку плода. Одне із досліджень 1990 року вказує на можливий вплив протизапальних препаратів, у тому числі диклофенаку, на виникнення розщілини піднебіння у мишей. У щурів диклофенак, ймовірно, внаслідок інгігібування простагландинсинтетази перешкоджав імплантації та плацентації.

Інформація щодо впливу на плід:

Диклофенак проникає через плаценту.

В моніторинговому дослідженні Мічіганської програми безкоштовної медичної допомоги серед 229101 породіллі (з 1985 по 1992 роки), було виявлено 51 новонародженого, що зазнав впливу диклофенаку під час першого триместру. Діагностовано одну неуточнену велику вроджену ваду, хоча очікувалися дві; у шести категоріях вроджених вад – серцево-судинні вади, розщілини піднебіння/губи, spina bifida, полідактилія, вади кінцівок та гіпоспадія – не було виявлено жодної аномалії. Незважаючи на те, що ступінь ризику є невисоким, ці дані не підтверджують зв’язок між прийомом диклофенаку та виникненням вроджених вад розвитку.

Комбіноване, популяційно-статистичне дослідження, а також дослідження випадок-контроль передбачили ризик негативних результатів вагітності внаслідок вживання НПЗП. Використання таких ліків не пов’язувалося з вродженими вадами, передчасними пологами чи низькою масою тіла плода, але мало зв’язок із виникненням спонтанних абортів.

У 2003 році було проведено дослідження з метою вивчення впливу медичних препаратів на ранніх стадіях вагітності на розвиток серцевих вад. Дані про випадки (вади серця з невизначеною хромосомною патологією) були взяті з трьох Шведських реєстрів здоров’я та груп контролю (новонароджені з 1995 по 2001 рік). Серед НПЗП тільки напроксен мав позитивний зв’язок з вадами.

Дослідження випадок-контроль, проведене у 2006 році, підтвердило зв’язок між вродженими вадами, особливо вадами серцевої перегородки, та вживанням НПЗП у першому триместрі. Популяційний реєстр вагітностей було створено на основі трьох баз даних у Квебеку. До випадків потрапили діти з різними вродженими вадами, діагностованими на першому році життя, що порівнювалися з аналогічною контрольною вибіркою. Виявлено 93 малюки з вродженими вадами у 1056 жінок, які приймали НПЗП у першому триместрі та 2478 малюків у 35331 жінки, які не вживали такі препарати (група контролю). Серед ВВС, пов’язаних із патологією серцевої перегородки, 61% становили дефекти міжпередсердної, а 31% – міжшлуночкової перегородки. Не було виявлено значущого зв’язку із виникненням щелепно-лицевих вад чи вад інших життєво важливих органів. Серед п’яти основних НПЗП були напроксен, ібупрофен, рофекоксиб, диклофенак, целекоксиб. Єдиним препаратом, пов’язаним із виникненням вроджених вад, був ібупрофен, призначений у 1 триместрі.

Описано чимало клінічних випадків про зв’язок між вживання диклофенаку на пізніх термінах вагітності і передчасним закриттям артеріальної протоки (ще внутрішньоутробно) та розвитком легеневої гіпертензії.

У 2004 році було описано випадок легеневої гіпертензії у новонародженого, що зазнав впливу диклофенаку внутрішньоутробно в періоді, близькому до пологів. Жінка на 38  тижні гестації приймала диклофенак по 25 мг тричі на день протягом трьох днів. Відразу після проведеного курсу лікування у плода було виявлено брадикардію. Жінка народила хлопчика масою 3,4 кг шляхом кесаревого розтину. У дитини розвинувся дистрес-синдром, з приводу чого проводилася штучна вентиляція легень. За даними ехокардіографії було виявлено важку легеневу гіпертензію з транзиторною гіпертрофічною кардіоміопатією правих відділів, спричиненою передчасним закриттям артеріальної протоки. Вважалося, що такий стан був зумовлений диклофенаком. На 40 день життя легенева гіпертензія зникла та гіпертрофія правого шлуночка помітно регресувала.

Застосування препарату під час вигодовування:

В інструкціях щодо застосування препарату вказується, що диклофенак проникає в молоко матері.

Диклофенак класифікується як альтернативний препарат з низьким ризиком негативного впливу через його короткий період напіввиведення з сироватки крові дорослої особи (1,1 години). Інші НПЗП з тієї ж групи, що й диклофенак, визнаються Американською академією педіатрії як сумісні з грудним вигодовуванням.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Диклофенак та інші інгібітори простагландинсинтетази інгібують овуляцію у щурів і кроликів, а також затримують імплантацію у щурів. НПЗП можуть відігравати роль у щонайменше одній з причин жіночого безпліддя. Довготривалий прийом НПЗП, який застосовується при лікуванні хронічного болю та запальних ревматичних захворювань, найчастіше асоціюють з протизаплідним впливом. Схожі результати були описані для обох НПЗП ЦОГ-1 та ЦОГ-2. Існують деякі докази, що у собак та людей НПЗП пригнічують сперматогенез. Разом з тим, деякі інші дані вказують на те, що диклофенак може покращити кінцевий стан сперми. Хоча достовірного підтвердження ефективності прийому диклофенаку в якості препарату, що покращує фертильність, немає.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org)
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0
3. Сайт “TOXNET – Toxicology Data Network” (http://toxnet.nlm.nih.gov/).

Адаптовано 11.06.2015 р.:
Т.М. Дума, лікар-генетик медико-генетичного центру Рівненського обласного клінічного лікувально-діагностичного центру ім. В. Поліщука.

Переглянуто редакційною колегією 17.06.2015 р.