БАРІАТРИЧНА ХІРУРГІЯ

Баріатрична хірургія [грец. barys — важкий, пов’язаний із масою тіла, та грец. iatrike — медицина] — розділ загальної хірургії, направлений на зменшення надлишку маси тіла шляхом виконання операцій на органах шлунково-­кишкового тракту. Баріатрія в буквальному перекладі означає лікування ваги, тобто лікування проблем, викликаних вагою. Так склалося, що цим терміном стали називати лікування надлишкової ваги, і не просто, а саме хірургічні операції, метою яких є зниження ваги.

Альтернативні назви / синоніми:

Втрата ваги при вагітності, ожиріння при вагітності, ожиріння та вагітність, надмірна вага та вагітність.

Операції по зниженню ваги переслідують дві мети: по-перше, зменшити об’єм їжі, яка може бути з’їдена за один прийом, шляхом зменшення обсягу шлунку, і, по-друге, зменшити всмоктування поживних речовин в тонкому кишечнику.

На сьогоднішній день існує декілька методик баріатричних операцій, що дозволяють досягти втрати ваги з різним ступенем ефективності: шунтування шлунку; регульоване бандажування шлунку; рукавна гастропластика; біліопанкреатичне шунтування.

Втрата ваги при вагітності не рекомендована, оскільки це може асоціюватися із зростанням частоти дефектів нервової трубки. Повідомляється про нормальні вагітності після баріатричної хірургії, при цьому рекомендовано контролювати харчування та харчові добавки.

Збільшення ваги при вагітності є нормальним явищем. Оптимальна кількість додаткової ваги залежатиме від початкового індексу маси тіла* (ІМТ) та кількості плодів. Жінкам з ІМТ, який вказує на надмірну вагу (ожиріння)  рекомендовано набирати меншу вагу і не намагатися втратити вагу.

У 2009 році Інститут медицини США переглянув принципи щодо дотримання ваги за 1990 рік і включив до них конкретні рекомендації  для жінок з недостатньою вагою, нормальною вагою, надмірною вагою та ожирінням стосовно збільшення ваги при вагітності на 28-40, 25-35, 15-25 та 11-20 фунтів** відповідно в цих вагових категоріях.

Результати вагітностей при ожирінні.

Існує стурбованість щодо довготривалих несприятливих наслідків для здоров’я дітей, матері яких страждають ожирінням. У огрядних жінок вищий ризик гіпертонії та діабету. Підвищення ваги та ІМТ матерів вважається фактором ризику прееклампсії.

Спільний перинатальний проект (Collaborative Perinatal Project) визначив, що частота великих вроджених вад серед 56857 немовлят значно корелює з материнським ІМТ при вагітності.

Аналіз 2010 року від національного проекту попередження вроджених вад (National Birth Defects Prevention Study (1997-2004) підтримав раніше виявлену асоціацію між ожирінням та певними вадами серця. Про цю асоціацію також повідомляють систематичні огляди літератури, навіть після виключення випадків діабету. Материнське ожиріння також асоціюється із зростанням ваги новонароджених, ожирінням у немовлят, підвищенням частоти мертвонароджень, іншими несприятливими результатами вагітностей. Дефекти нервової трубки також асоціюються з ожирінням у матері.

Дослідження 2014 року зазначило, що ризик несприятливих результатів вагітностей зростає із підвищенням ступеня ожиріння матері.

Дослідження з охопленням 188 жінок з ожирінням, які втратили або набрали менше 11 фунтів (5 кг) виявило асоціацію з ризиком малого для гестаційного віку плода, зниженням неонатальної жирової маси, м’язової маси та окружності голови.

Результати вагітностей з втратою ваги.

Деякі види баріатричної хірургії для контролю ваги несуть ризик недоїдання та вітамінного дефіциту, що також може погіршити перебіг нормальної вагітності. При ретельному моніторингу вагітних, які пройшли баріатричне хірургічне втручання досягнуті успішні вагітності.

Три міжнародні дослідження виявили зменшення певних ускладнень вагітностей після такого хірургічного лікування. Дані Шведського медичного реєстру народжень (Swedish Medical Birth Register) та 2 данських досліджень виявили зростання  частоти малих для гестаційного віку дітей від жінок після баріатричної хірургії. Інші клінічні дослідження підтвердили зростання кількості малих для гестаційного віку немовлят, але виявили зменшення частоти материнського гестаційного діабету у жінок, що пройшли таке лікування до вагітності, в порівнянні з жінками з ожирінням з контрольної групи.

Дослідження 2014 року оцінювало 26 вагітностей у жінок, яким проведено лапароскопічне регульоване бандажування шлунку. Середній інтервал між операцією та вагітністю становив 15,8 місяців. Всім жінкам проводилось корегування в І триместрі. Середня прибавка ваги становила 14,66 кг. Всі пологи були проведені кесарським розтином, не було виявлено ускладнень та вроджених вад.

Мета-аналіз більш ранніх досліджень дійшов висновку, що лапароскопічне регульоване бандажування шлунку не призводить до зростання частоти малих для гестаційного віку новонароджених, як при інших баріатричних процедурах.

Хоча контроль ваги перед вагітністю є одним з методів попередження захворюваності та смертності, проте при вагітності не рекомендується втрачати вагу. Втрата ваги на ранніх термінах вагітності гіпотетично впливає на формування дефектів нервової трубки у плода. Автори гіпотези повідомляють про 9 з 150 жінок, які народили дітей з розщілиною хребта і повідомили про втрату ваги на початку вагітності, тільки одна з них приймала аноректичний препарат.

Дослідження випадок-контроль, проведене в Каліфорнії, повідомило про співвідношення шансів для розщілини хребта при втраті ваги на 15 кг на ранніх термінах вагітності – 3,07 (95% ДІ 2,32-4,05).

Шведський реєстр також виявив, що частота дефектів нервової трубки у дітей жінок з нервовою анорексією підвищена і становить 1:313 в порівнянні з частотою в шведській популяції, яка становить 1:2000.

Ці дані узгоджуються з відомими раніше, а саме: дефекти нервової трубки частіше зустрічалися в період голландського голоду 1944-1945 років. Також це узгоджується із формуванням дефектів нервової трубки у плодів голодуючих вагітних мишей. Існує гіпотеза, що кетоз, як у тварин та людини при голодуванні (пості), є причиною дефектів нервової трубки.

Стурбованість щодо зв’язку кетозу з дефектами нервової трубки підтримується асоціацією між цими дефектами та цукровим діабетом, станом, при якому кетоз погано піддається контролю. Дефекти нервової трубки є одними з найпоширеніших вроджених вад розвитку, асоційованих з материнським діабетом. Асоціація материнського ожиріння з дефектами нервової трубки також існує і, можливо, відображає схильність до кетозу у жінок з ожирінням.  Такий кетоз можна очікувати після кишкового шунтування. Так, повідомляється про 3-х плодів з дефектами нервової трубки у жінок з гастроєюностомією для лікування ожиріння.

Мета-аналіз 2008 року розглянув альтернативні пояснення зв’язку між ожирінням та дефектами нервової трубки.

Для вивчення можливих наслідків вагітності в період посту рамадан група турецьких дослідників виявила 49 жінок, які дотримувались посту та порівняла їх з контрольною групою. Було виявлено, що процес збільшення ваги був зниженим в ІІ та ІІІ триместрах у жінок, які дотримувались посту, при цьому не було виявлено несприятливих наслідків.

Аналіз народжень в період голландського голоду (1944-1945 роки) припустив, що гостре обмеження материнського харчування впливає на вагу плоду тільки нижче порогу, а помірні зміни ваги (втрата або надбавка) чітко не корелюють з вагою при народженні.

Одна група вчених припустила, що втрата ваги понад 5% ідентифікує жінок з важкою блювотою вагітних для лікування стероїдами. У 30 вагітних така терапія була ефективною при блювоті без несприятливого впливу на вагу плодів.

Норвезьке дослідження 2015 року повідомляє про ентеральне харчування для лікування важкої блювоти вагітних в 107 випадках. Це асоціювалось з адекватною прибавкою ваги та результатами вагітностей, порівняльними з контрольною групою. Дослідження в Нідерландах охопило 3165 пар мати-дитина щодо вивчення  потенційних несприятливих наслідків ранньої вираженої втрати ваги через блювоту вагітних. Виражену втрату ваги спостерігали в 6,8%, але це не мало впливу на частоту передчасних пологів в порівнянні з групою жінок без вираженої втрати ваги.  Вага при народженні та індекс маси тіла у віці 5-6-ти років також не були зміненими, але кров’яний тиск був підвищеним у дітей матерів, які значно втратили у вазі на ранніх термінах вагітності. Не виявлено різниці в концентрації жирів та глюкози.

Огляд інформації відносно впливу втрати ваги при надмірній вазі та ожирінні у жінок при застосуванні допоміжних репродуктивних технологій (ДРТ) виявив, що успішне завершення вагітності (настання вагітності та народжені живими діти) частіше спостерігається у жінок, які втрачають вагу до спроби ДРТ, незалежно від методу (дієта, не хірургічні втручання, баріатрична хірургія). Автори рекомендують жінкам схуднути до проведення ДРТ.

Вигодовування:

У дослідженні із залученням 22 здорових з добрим харчуванням жінок, які приймали участь у програмі схуднення при лактації виявило, що помірна втрата ваги здоровою жінкою при грудному вигодовуванні не впливає ні на кількість, ні на якість грудного молока. Втрата ваги приблизно на 0,5 кг в тиждень між 4 та 14 тижнями після пологів жінками з надмірною вагою, які годували немовлят виключно грудним молоком не впливала на розвиток малюка.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Ожиріння та неплідність часто зустрічаються у жінок з синдромом полікистозних яєчників. Різні повідомлення інформують, що втрата ваги жінками з цим синдромом асоціюється з покращенням менструального циклу, овуляції та рівня фертильності та зменшенням гіперандрогенії, гіперінсулінемії.

Субфебрилітет та гіпогонадизм можуть виникати у чоловіків з ожирінням. Баріатрична хірургія покращує концентрацію статевих гормонів у огрядних чоловіків, особливо молодого віку (саме вік є важливим фактором). Баріатрична хірургія не впливає на якість сперми та сексуальну функцію.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).

Адаптовано 23.09.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 06.11.2015 р.