ДАЛЬТЕПАРИН

Група/призначення:  

Антикоагулянт. Низькомолекулярний гепарин.

Покази: профілактика і терапія тромбозу глибоких вен; фібриляція передсердь, що супроводжується емболізацією; нестабільна стенокардія; гострий інфаркт міокарда; емболія легенів, тощо.

Альтернативні назви / синоніми: фрагмін, теделпарин.

Діюча речовина: дальтепарин.

Рекомендації при вагітності: сумісний.

Рекомендації при лактації: сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Використання дальтепарину при вагітності приносить не більше ризику для плода, а навіть менше, ніж стандартний гепарин або відсутність лікування. Молекулярна вага дальтепарину не припускає проникнення до плаценти, тому ризик для плода здається низьким.

Американська колегія акушерів та гінекологів вважає, що при вагітності слід надавати перевагу низькомолекулярним гепаринам.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Згідно з інструкцією до препарату доклінічні дослідження у щурів не продемонстрували порушень фертильності у самок та самців, які отримували 1200 МО/кг/день. Тератологічні дослідження у щурів та кролів не виявили несприятливого впливу при дозах 2400 та 4800 МО/кг/день, відповідно. Рекомендована доза для людини становить 2500-5000 МО/кг/день (42-84 мг/кг/день для жінки вагою 60 кг).

 Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Молекулярна вага дальтепарину не припускає проникнення до плаценти.

30 жінкам перед перериванням вагітності за медичними показами в ІІ триместрі (N=15) та в ІІІ триместрі (N=15) через вроджені вади розвитку або хромосомні аномалії у плодів призначили одноразову підшкірну дозу 25000 МО або 5000 МО, відповідно, дальтепарину безпосередньо перед процедурою. У крові плодів не виявлено гепаринової активності, що свідчить про відсутність трансплацентарної передачі  препарату.

Повідомляється про призначення тривалої внутрішньовенної інфузії дальтепарину на 36 тижні для лікування глибокого венозного тромбозу, який виник в І триместрі. В І триместрі лікування включало внутрішньовенне введення гепарину, а далі підшкірне протягом 4 тижнів до проявів алергічної реакції. Шкірна проба виявила алергію миттєвого типу на гепарин, деякі інші його похідні, але не на дальтепарин. З 14 до 36 тижня вагітності жінку лікували варфарином (антикоагулянт), а далі дальтепарином до 38,5 тижня, коли народилась здорова дівчинка вагою  3010 грам. В пуповині не виявляли активності анти-Ха-фактору*.

Повідомлення 1992 року описує використання дальтепарину в групі з 7 жінок у терміні 16-23 тижнів вагітності безпосередньо перед перериванням вагітності за медичними показами. Дальтепарин вводили підшкірно за 15 та 30 годин до процедури. Активність гепарину (анти-Ха-фактора) виявлялась у всіх матерів, але не визначалась в жодного з плодів. В другій частині дослідження 11 вагітних з анамнезом тромбоемболії, що проявилось повторними репродуктивними втратами, лікували підшкірно дальтепарином протягом вагітності. Всі жінки народили здорових дітей, ускладнень не спостерігали. Відомо, що низькомолекулярні гепарини можуть призводити до остеопорозу, однак, в цих 11 пацієнток при проведеній незабаром після пологів денситометрії не виявлено зниження щільності кісток. Більш того, дослідження, опубліковане у 1996 році, порівнювало 2 групи вагітних, які отримували дальтеппарин підшкірно з І триместру або 5000  МО/день (N=9), або 5000 МО/день в І триместрі, а далі двічі на день (N=8) з контрольною групою (N=8), жінки з якої не лікувались гепарином. Денситометрія поперекового відділу хребта була аналогічною у всіх жінок – тільки характерні для вагітності зміни, які не погіршувались від впливу дальтепарину.

Коротке повідомлення 1994 року інформує про використання дальтепарину для профілактики тромбозу в групі з 184 жінок. При обстеженні 9 жінок  не виявлено плацентарного трансферу препарату. Частота вроджених вад розвитку склала 3,3% – на популяційному рівні. Інше повідомлення цього ж року описує 5 вагітних, які отримували дальтепарин у терміні 15-18 тижнів і народили здорових дітей.

24 вагітних лікували дальтепарином для профілактики тромбоемболії. Загальна добова доза становила від 2500 (16 мг) до 10000 (32 мг) анти-фактору Ха МО. Активність анти-фактору Ха продемонстрована в зразках крові матерів, але не виявлена у новонароджених, що свідчить про відсутність проникнення препарату через плаценту.

Повідомлення 1997 року описує випадок успішного використання дальтепарину в ІІІ триместрі у жінки з тромбозом ілеофеморальних вен та резистентністю до нефракційного гепарину. Вагітна отримувала 7000 МО (100 МО/кг) кожні 12 годин з 30 тижня і за 24 години до неускладнених вагінальних пологів на 38 тижні.

Рандомізоване дослідження 1999 року порівнювало нефракційний гепарин (N=55; в середньому 20569 МО/день) та дальтепарин (N=50; в середньому 4631 МО/день) з контрольною групою 105 вагітних з попереднім або наявним тромбозом. В жодній з груп не було повторних епізодів тромбозу та тромбоцитопенії, але в групі нефракційного гепарину відзначено більше ускладнень, пов’язаних з кровотечею. Результати вагітностей щодо крововтрати в пологах, потреби в кесаревому розтині, ваги новонароджених, оцінки за шкалою Апгар суттєво не відрізнялися.

Фінське дослідження 2012 року використало рецептурну базу даних для оцінки результатів понад 600 вагітностей з вживанням еноксапарину (N=102) та дальтепарину (N=561) для  різних показів. Виявлено вищу частоту спонтанних абортів, передчасних пологів, мертвонароджень, затримки розвитку плода в групі низькомолекулярних гепаринів в порівнянні з контрольною групою. Автори не розглядали можливу роль основного захворювання. Не виявлено різниці щодо прееклампсії.

Рандомізоване багатонаціональне відкрите дослідження повідомляє, що антенатальна профілактика дальтепарином не зменшує ризику ускладнень тробофілії у вагітних. Порівнювали групу з впливом дальтепарину (N=146) та без такого впливу (N=143). Дальтепарин асоціювався з підвищеним ризиком незначних кровотеч, але не виявлено різниці щодо прееклампсії, малості для гестаційного віку, втрати плодів, ваги новонароджених. У 6 немовлят з групи дальтепарину діагностовано наступні вроджені вади розвитку: 2 випадки анкілоглосії (вкорочення вуздечки язика), ектопічна нирка, трисомія, гемангіома, катаракта. В контрольній групі зареєстровано 2 вроджені вади: сколіоз та подвоєння лоханок.

Застосування препарату під час вигодовування:

Молекулярна вага препарату не припускає проникнення до грудного молока.

Дальтепарин вважається сумісним з грудним вигодовуванням.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 04.12.2016 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 05.12.2016 р.