ПАРВОВІРУСНА ІНФЕКЦІЯ В19 ТА ВАГІТНІСТЬ

Парвовірус В19 (парвовірус людини В19) – невеликий одноланцюжковий ДНК-вірус, який викликає інфекційну еритему у людини (п’яте захворювання, «хвороба відшльопаних щік») – епідемічну екзантему, при якій червоні щоки є основною рисою у дітей та грипоподібні симптоми з симетричними поліартралгіями у дорослих. Інфекція поширюється повітряно-крапельним шляхом. Для вихователів дитячх садків це професійне захворювання, а більшість жінок заражається від власних дітей. Інкубаційний період триває 4-14 днів, віремія виникає через 6-8 днів після зараження і триває 4-7 днів. Висипка розвивається через 16 днів після зараження, коли пацієнт вже не є заразним. 50% жінок вже мають антитіла до цього вірусу і тому не є вразливими до інфекції під час вагітності.

Синоніми:

Парвовірус людини В19, інфекційна ерітема, п’яте захворювання, парвовірус людини В19 та вагітність, інфекційна ерітема та вагітність, п’яте захворювання та вагітність.

Парвовірусна інфекція під час вагітності (короткий висновок):

Парвовірусна інфекція В19 при вагітності може призводити до інфекції плоду з анемією та водянкою. Для лікування водянки плоду при вираженій анемії призначають внутрішньоутробне переливання крові.

Інформація щодо впливу на тварин:

Парвовірусна інфекція асоціюється з підвищеною частотою абортів та мертвонароджень у свиней. Парвовіруси, які викликають інфекцію у тварин, не представляють ризику для людини (крім вірусу В19).

Інформація щодо впливу на плід:

Повідомлення про окремі випадки.

Повідомляється про парвовірусну інфекцію при вагітності протягом 6 тижнів, яка асоціювалась з міокардитом, міозитом, офтальмологічними аномаліям у плода, при перерваній вагітності  у терміні 11 тижнів. Хоча це повідомлення припускає виникнення вроджених вад внаслідок парвовірусної інфекції, автори наголошують, що парвовірус В19 асоціюється радше з несприятливим наслідком – достатньо вираженим набряком плоду, який закінчується спонтанним перериванням або народженням здорової дитини, якщо вагітність збереглась.

Інші дослідники привертають увагу до випадків з васкулітом або прямим зараженням ембріональних тканин, що призводило до утворення рубців в центральній нервовій системі або серці, включно з стенозом водогону, гідроцефалією та полімікрогірією.

Повідомлення з Японії описує парвовірусну В19 інфекцію у плода, що призвело до кардіомегалії та міокардиту з вторинним перикардитом. Плід помер з вираженою анемією, водянкою, серцевою недостатністю у терміні 22 тижні. Автори припустили, що міокардит є механізмом розвитку парвовірусної водянки плоду. Вважається, що такі серйозні наслідки зустрічаються з частотою 10%.

Кілька повідомлень асоціюють парвовірусну інфекцію у вагітних до 20 тижня з трансплацентарною трансмісією вірусу та неімунною водянкою, анемією, загибеллю плоду.  Однак, при інфікуванні після 20 тижня вагітності також спостерігали неімунну водянку та загибель плоду. Повідомляється про 2 випадки парвовірусної інфекції із загибеллю плоду та новонародженого без анемії.

Повідомляється про 4 вагітних жінок з виявленими антипарвовірусними IgM в період епідемії. В 3 випадках у померлих плодів діагностовано водянку, в одного – аненцефалію. В рев’ю цієї групи авторів зазначено, що несприятливі результати вагітностей при парвовірусній інфекції, включно з самовільним абортом та внутрішньоутробною загибеллю,  зустрічаються в 38% випадків.

Доступні повідомлення про парвовірусну інфекцію, коли водянка з імунологічним підтвердженням розвинулась тільки в одного плоду з двійні.

Повідомляється про вагітну з серологічним підтвердженням парвовірусної інфекції та клінічною картиною прееклампсії. У плода була виражена водянка з анемією, діагностованою при кордоцентезі (забір пуповинної крові). Без лікування клінічні прояви інфекції зникли, як і водянка. В термін народилась дитина з гепатоспленомегалією, яка добре почувалась у віці 3 місяців життя.

Інше повідомлення описує 2 плодів з водянкою, в яких ознаки парвовірусної інфекції  зникли без лікування.

Група лікарів, виходячи з досвіду локалізованого спалаху парвовірусної інфекції В19, припустила, що частота водянки плоду особливо висока у матерів з асимптомним перебігом інфекції. Оскільки до цього ризик для плоду оцінювали тільки у жінок з симптомами парвовірусної інфекції, припустили, що ризик насправді є вищим за 10%.

Повідомляється про 28-річну китаянку з альфа-таласемією (аутосомно-рецесивне захворювання), в якої виявили холодові антитіла аутоімунної гемолітичної анемії та транзиторну апластичну кризу, спричинені парвовірусом В19 у терміні 20 тижнів вагітності. Проводилось лікування імуноглобуліном та високими дозами дексаметазону до народження здорової дитини.

Епідеміологічні дослідження.

Дослідження випадок-контроль в Данії порівнювало зразки крові І триместру (отримані на 8-12 тижнях) 2918 жінок з втратою вагітності  до 22 тижня та 8429 жінок контрольної групи з народженими живими дітьми. Виявлено підвищений рівень IgM парвовірусу В19 у жінок з самовільними втратами вагітностей (співвідношення шансів 1,71, 95% ДІ 1,02-2,86).

Одне дослідження повідомляє про 4 з 6 вагітних жінок з серологічними доказами парвовірусної інфекції, які народили здорових дітей.

В іншому повідомленні інформується про сероконверсію* в 1% вагітних в період парвовірусної епідемії. Також описується група з 192 жінок з мертвонародженнями та спонтанними абортами, які не мали вищу за контрольну групу частоту серологічних доказів недавньої інфекції.

Дослідження випадок-контроль щодо 206 жінок в Греції не продемонструвало статистично значимої асоціації між парвовірусною інфекцією та самовільними викиднями.

Проспективний аналіз 39 вагітностей з доказами впливу парвовірусу виявив 2 викидні та 37 народжених живими, частота викиднів – 5%. В жодної дитини не спостерігали водянки.

Британська група вчених дійшла висновку, що трансмісія вірусу до плоду може виникати в 25–33% жінок з гострим інфікуванням при вагітності, несприятливі наслідки при цьому реєструються у приблизно 9% плодів.

Повідомлення з Вірджинії (США) інформує, що з 259 уражених жінок 52 були інфіковані без ознак у плодів.

Проспективне дослідження з охопленням 1610 вагітних в Барселоні, Іспанія, підрахувало частоту вертикальної трансмісії на рівні 25% та частоту втрати плодів – 1,66%.

Обсерваційне когортне дослідження в групі 236 вагітних з серологічними доказами гострої парвовірусної інфекції оцінило частоту водянки плоду  – 4,2% (10/236, 95% ДІ 2,1-7,7) для всіх вагітностей та 10,6% (10/94, 95% ДІ 5,218,7) для жінок, інфікованих між 9 та 20 тижнями вагітності. Виявлено тільки 1 випадок внутрішньоутробної загибелі з водянкою в останній групі.

У 1716 жінок з 3 і більше спонтанними абортами в анамнезі отримали зразки крові в межах 9 тижня вагітності після останньої втраченої вагітності. В 9,31% жінок виявлено IgM до парвовірусу В19, що, на думку авторів, не часто асоціюється з самовільними викиднями І триместру.

Прогноз та лікування.

Група дослідників припустила, що підвищення материнської концентрації альфафетопротеїну може бути чутливим маркером раннього інфікування плоду парвовірусною інфекцією та свідчити про несприятливий прогноз.

Патогенез парвовірусної інфекції пов’язаний зі спорідненістю парвовіруса до еритроїдних клітин-попередників та виникненням апластичних кризів. Хоча забір крові плоду може допомогти при оцінці впливу парвовірусу на плід, використання трансфузій для подолання апластичних криз не було рекомендованим у 1987 році.

Обсерваційне дослідження 1995 року запропонувало внутрішньоматкові трансфузії  при важкому ураженні плодів до 32 тижня вагітності.

Японські дослідники повідомили про успішне введення гамаглобуліну плодам інтраперитонеально для лікування водянки плоду, уникаючи ризиків від процедури переливання крові плоду.

4 дослідження повідомили про відсутність істотних ускладнень при аналізі віддалених результатів спостереження за дітьми з пренатальною/материнською парвовірусною В19 інфекцією. Інше дослідження повідомляє про загибель 1/3 плодів, яким проводилось внутрішньоутробне переливання крові через водянку, вторинну до парвовірусної інфекції. Серед тих, що вижили, в 1/3 виявлено затримку розвитку при наступних тестуваннях. Автори інформують про можливе ураження центральної нервової системи при парвовірусній інфекції, що не підтримано іншими дослідниками.

Результати японського сероепідеміологічного дослідження щодо парвовірусної В19 інфекції серед вагітних були наступними: 107 випадків загибелі плодів та 21 випадок водянки плоду – щорічно внаслідок впливу парвовірусу.

Інколи летальна кількість крововтрати ускладнювала внутрішньоутробну трансфузію у парвовірус-інфікованих жінок. Група вчених привертає увагу до вираженої тромбоцитопенії, яка може супроводжувати парвовірусну інфекцію і рекомендує визначати кількість тромбоцитів, а при значенні нижчому за 50 x 10(9)/L, додатково проводити переливання тромбоцитів, якщо проводиться процедура. Інша група авторів вважає, що при заборі крові та внутрішньоутробній трансфузії погіршується тромбоцитопенія у плоду.

Американська колегія акушерів-гінекологів у 2015 році рекомендувала моніторинг вагітних з гострою парвовірусною інфекцією, підтвердженою серологічно, на предмет анемії плоду шляхом проведення серійних ультразвукових досліджень, але при цьому не рекомендує проводити рутинний скринінг вагітних на парвовірус В19.

Парвовірусна  інфекція під час вигодовування:

Антипарвовірусні В19 IgG виявляються в грудному молоці. Автори дослідження припустили, що присутність цих антитіл може забезпечувати імунітет до парвовірусу В19 у немовлят на грудному вигодовуванні.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

У чоловіків: повідомляється про можливу асоціацію між парвовірусною В19 інфекцією та підвищеним ризиком герміногенних пухлин яєчок.

Відомо, що парвовірус проникає до сперми у свиней.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).

Адаптовано 20.08.2016 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 21.08.2016 р.