РЕНТГЕНІВСЬКЕ ОПРОМІНЕННЯ ТА ВАГІТНІСТЬ

Група/призначення:

Променева діагностика та лікування.

Іонізуюче опромінювання – це випромінювання, взаємодія якого з середовищем призводить до утворення електричних зарядів (іонів) різних знаків. Джерелом іонізуючого випромінювання є природні та штучні радіоактивні речовини та елементи (уран, радій, цезій, стронцій та ін.). Джерела іонізуючого випромінювання широко використовуються в атомній енергетиці, медицині (для діагностики та лікування) та в різних галузях промисловості

До електромагнітного випромінювання належать гамма – та рентгенівські випромінювання. Гамма-випромінювання – це короткохвильове електромагнітне випромінювання, яке за своїми властивостями подібне до рентгенівського, однак має значно більшу швидкість (приблизно дорівнює швидкості світла) та енергію. Іонізуюче випромінювання характеризується двома основними властивостями: здатністю проникати через середовище, що опромінюється, та іонізувати повітря і живі клітини організму. Причому обидві ці властивості іонізуючого випромінювання зв’язані між собою обернено пропорційною залежністю.

Найбільшу проникну здатність мають гамма- та рентгенівське опромінювання.

 Дозиметрія.

Радіація вимірюється наступними одиницями радіоактивності:

• Кюрі (Кі,Curie) – одиниця радіоактивності, що дорівнює радіоактивності речовини, в якій протягом 1 сек відбувається 3,7×10¹⁰ радіоактивних розпадів. З 1985 року замість одиниці радіоактивності Кюрі у системі СІ використовується одиниця виміру радіоактивності Бекерель.
• Бекерель – (Бк, Bq) – одиниця  виміру радіоактивності речовини. Один Бк дорівнює радіоактивності матеріалу, в якому щосекунди відбувається один акт розпаду.
• Грей (Гр, Gy) – одиниця вимірювання поглинутої дози іонізуючого випромінювання. Один грей дорівнює дозі випромінювання, при котрій опроміненій речовині масою один кілограм передається енергія один джоуль будь-якого іонізуючого випромінювання.
• Зіверт (Зв, Sv) – одиниця вимірювання еквівалентної дози іонізуючого випромінювання в системі СІ. Один зіверт дорівнює еквівалентній дозі будь-якого виду випромінювання, поглинутої одним кілограмом біологічної тканини, що створює такий же біологічний ефект, як і поглинута доза в один грей рентгенівського або γ-випромінювання. Природний радіаційний фон становить від 0,05 до 0,2 мікрозіверта на годину.
• Рад (rad, radiationabsorbed dose) – позасистемна одиниця поглинутої дози іонізуючих випромінювань; відповідає енергії випромінювання 100 ерг, поглинутої речовиною масою 1 г.
• Рентген – одиниця дози (кількості) рентгенівського чи гамма-проміння, яка спричиняє в 0,001293 г повітря (тобто в 1 см³ за нормальних умов) утворення іонів, з яких іони одного знака мають сумарний заряд в одну електростатичну одиницю електрики (1/3)•109 Кл. В системі СІ 1 Р = 2,57976•10^–4 Кл/кг.
• Бер (біологічний еквівалент рентгена) – це кількість енергії будь якого виду випромінювання, яке при поглинанні в 1 г біологічної тканини створює таку ж біологічну дію, що і гамма-випромінювання при дозі в 1 Р. Бер – одиниця вимірювання біологічної дози. 100 бер = 1Зв.
• 1 РЕМ – 10 мЗв (зіверт). Кількісна оцінка ризику для людини при рентгенологічному дослідженні проводиться тільки у випадку отримання дози понад 5 РЕМ (50 мЗв) протягом 1-го року або при отриманні дози 10 Рем протягом всього життя на додаток до природного опромінення.

Альтернативні назви / синоніми:

Рентгенівське опромінення при вагітності, рентген та вагітність, рентген при вагітності, іонізуюче опромінення, комп’ютерна томографія, мамографія, радіація та вагітність.

Діюча речовина: рентгенівське опромінення.

Рекомендації при вагітності:

Тільки  за чіткими показами.

Рекомендації при лактації:

Тільки за чіткими показами.

Вплив під час вагітності (короткий висновок):

Вплив при вагітності дози, меншої за 5 рад, що відбувається практично при всіх діагностичних процедурах, не асоціюється з підвищеним ризиком вроджених вад розвитку. Якщо й існує ризик лейкемії дитячого віку або інших злоякісних новоутворень, то він здається низьким. Променева терапія у жінок до вагітності може підвищити ризик несприятливих результатів вагітностей через рубцювання матки та інших органів малого тазу.

Іонізуюче випромінювання походить з простору і природних ресурсів і існує всюди в тому числі в грунті, воді та повітрі. В середньому, це фонове випромінювання призводить до поглинання плодом людини дози в 1 мЗв при доношеній вагітності.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Вплив при вагітності доз від 10 до 20 рад не призводив до зростання частоти мікроцефалії або інших аномалій.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Міжнародна комісія з радіологічного захисту (International Commission on Radiological Protection) встановила, що доза 10 рад (100 мГр) є підставою для постановки питання про переривання вагітності. Однак, американська колегія акушерів та гінекологів вважає дозу 5 рад (50 мГр) пороговою щодо виникнення медичних проблем, особливо, вроджених вад.

Вивчалось опромінення при повітряних подорожах/авіаперельотах транс- та інтерконтинентальних – 6 мрад та 15 мрад, відповідно. Канадське дослідження 2008 року визначило, що доза, отримана плодом буде перевищувати ліміт в 1 мЗв після 10 повітряних подорожей між Торонто та Франктфуртом. В аеропортах використовуються рентгенівські сканери зворотного розсіювання (Back-scatter x-ray body scanners), що призводить до поглинання приблизно 0,005 – 0,009 мРЕМ.

Проведено оцінку дози, отримуваної ембріоном та плодом при різних діагностичних процедурах. Наприклад, доза при дослідженні в стоматології становить приблизно 0,01 мрад, при рентгенографії грудної клітини – <1 мрад, при внутрішньовенній пієлографії, іригоскопії (дослідження товстого кишечника, клізма з барієм), комп’ютерній томографії – 400-800 мрад, хоча при деяких КТ-скануваннях тазу може досягатись доза в 11 рад.  Навіть при рентгеноскопії перевищення дози 5 рад є винятком. Хоча при деяких видах КТ-сканування може досягатись кумулятивна поверхнева доза 2-10 рад, але вплив на внутрішні органи може бути на 50% меншим.

Таким чином, діагностичні рентгенологічні процедури у вагітних не асоціюються з підвищеним ризиком несприятливих результатів.

Повідомляється про випадок використання складної системи радіаційного захисту, що дозволило мінімізувати вплив на плід.

Рев’ю 2013 року обговорює поточні рекомендації щодо безпечної черепно-мозкової візуалізації при вагітності. Проспективне дослідження в групі 62 вагітних, яким проводились діагностичні процедури в середньому в терміні 7,2 тижнів, підрахувало отримані плодами дози – 0,01-47,9 мГр (0,001-4,79 рад). Незважаючи на позитивні результати консультування 5 з 62 жінок вирішили перервати вагітність через побоювання ризику для плода. Не виявлено різниці при порівнянні з контрольною групою вагітних, яка не зазнала впливу опромінення, в наступних показниках: кількість народжених живими, вага новонароджених, кількість великих вроджених вад.

Раніше повідомлялось про високу частоту малих аномалій очей у дітей жінок з пренатальним опроміненням (1924-1930 роки), але в той час отримані дози радіації детально не визначались, автори тільки припускають, що доза при кожному дослідженні не перевищувала 5 рад.

Існує побоювання щодо зростання частоти синдрому Дауна при впливі іонізуючого опромінення при вагітності, але наявні дані не є достатніми, щоб продемонструвати такий зв’язок.

Дані про вплив іонізуючого опромінення на вагітних свідчать, що мікроцефалія та затримка розумового розвитку асоціюються з ембріофетальною дозою в 50 рад та вищими. Аналіз даних з Хіросми та Нагасакі (Японія, ядерне бомбардування у 1945 році) припускає, що будь-яка доза радіації між 8 та 15 тижнями вагітності може підвищувати ризик мікроцефалії та розумової відсталості на 0,4% на 1 рад. Також виявлено залежне від радіації порушення росту, особливо при впливі в І та ІІ триместрах. Проте дані, отримані з регіонів бомбардування, не можна напряму застосовувати для оцінки радіаційного впливу низького рівня. Цей вплив з неконтрольованих джерел не можна порівняти з лінійною передачею енергії (LET) при діагностичному дослідженні.

Проводився аналіз асоціації між низькою вагою новонароджених та стоматологічним рентгенологічним дослідженням при вагітності. Виявлено невелику, але статистично значиму асоціацію між низькою вагою  (співвідношення шансів 2,27 (95% ДІ 1,11-4,66) та впливом >0,04 рад та малості для гестаціного віку при цій же дозі (3,61, 95% ДІ 1,46-8,92). Автори пояснюють такий зв’язок впливом рентгенівського опромінення на щитоподібну залозу матері. Інші вважають, що асоціація виникла від стоматологічних захворювань – відомої причини передчасних пологів та малої ваги для гестаційного віку.

У 2012 році спільною заявою американських асоціацій стоматологів та  акушерів-гінекологів стверджується, що рентгенологічне дослідження в стоматології не протипоказане в період вагітності, при використанні захисного коміра для щитоподібної залози та захисного фартуха.

Онкологічні захворювання.

Дослідження 1985 року використало дані про частоту злоякісних пухлин у близнюків для визначення впливу рентгенологічного опромінення при вагітності. До запровадження пренатального ультразвукового дослідження при багатоплідній вагітності проводили рентгенологічне для визначення кількості та положення плодів перед пологами, а не через покази з боку матері. Отримані дані в цілому узгоджувались з попередніми дослідженнями щодо дитячих пухлин і припустили, що пренатальний вплив рентгенівських променів підвищує відносний ризик лейкемії та інших видів раку дитячого віку приблизно на 40%. Популяційне дослідження не продемонструвало загального підвищення ризику педіатричних пухлин головного мозку після пренатального рентгенівського опромінення.

Розширене рев’ю визначило загальний ризик вроджених вад або онкологічних захворювань після рентгенівського опромінення протягом перших 4 місяців вагітності на рівні 0-1 випадок на 1000 плодів, які отримали дозу 1 рад. Природній рівень несприятливих результатів є в 30 разів вищим. Аналогічно американський національний комітет радіаційного захисту стверджує, що ризик вроджених вад при дозах 5 рад та менших є незначним в порівнянні з іншими ризиками вагітності.

Великомасштабне британське дослідження не виявило доказів підвищення ризику онкологічних захворювань у дітей жінок, які працюють на радіаційних об’єктах. Рев’ю 2014 року щодо канцерогенності пренатального впливу іонізуючої радіації продемонструвало, що високі дози опромінення >0,5 Гр асоціюються з підвищеним ризиком раку. Ризик від впливу дози <0,1 Гр ще потребує з’ясування. Також припущено, що менша ймовірність захворіти раком наступає при більш ранньому впливі в період вагітності.

Опромінення чоловіків та жінок до запліднення.

Аналізували рентгенологічне обстеження батьків дітей з лейкемією. Не виявлено асоціації між материнським дослідженням та цим захворюванням (як це було описано вище), але виявлено зв’язок з опроміненням батька. Вищий ризик виникав при експозиції ближче до запліднення. Крім того, рентген-залежний ризик лейкемії варіював із сайтом експозиції та гістопатологічним типом. Так, найвищий ризик гострого лімфобластного лейкозу асоціювався з двома або більше рентгенологічними дослідженнями нижнього відділу шлунково-кишкового тракту та нижньої частини черевної порожнини (співвідношення шансів 3,78, 95% ДІ 1,49-9,64). Описано асоціацію між гострим лімфобластним лейкозом та кількістю рентгенологічних досліджень батька: нижнього відділу шлунково-кишкового тракту та нижнього відділу черевної порожнини (P <0,01), верхнього відділу шлунково-кишкового тракту (P = 0,04), грудної клітини (P = 0,08). Опромінення голови, шиї та кінцівок не пов’язується з ризиком. На думку авторів, ці знахідки потребують подальшого дослідження.

Інші дослідження щодо професійного впливу радіації на чоловіків та обох батьків не виявили асоціації з підвищеним ризиком вроджених вад та злоякісних новоутворень дитячого віку у їхніх дітей. Проте, аналіз мертвонароджень серед потомства чоловіків-працівників заводів з переробки ядерних відходів виявив невелике, але статистично значиме збільшення числа випадків мертвонароджень в поєднанні зі збільшенням професійного впливу зовнішнього випромінювання. Такі дані потребують подальшого підтвердження.

Аналіз 2010 року від дослідження американського національного інституту раку Childhood Cancer Survivor Study (CCSS; дослідження в групі індивідів, які вижили через 5 і більше років після встановлення діагнозу раку в дитинстві) не виявив підвищення ризику мертвонароджень та неонатальної смерті у дітей чоловіків, пролікованих променями в дитинстві через онкологічне захворювання.

Повідомляються результати вагітностей 99 жінок, яким в дитинстві лікували пухлину Вільмса (нефробластома) променевою терапією. Серед 114 вагітностей у цих жінок 34 (30%) закінчились несприятливо: 17 випадків перинатальної загибелі, 17 новонароджених з низькою вагою. На противагу цьому, з 77 вагітностей жінок чоловіків, лікованих аналогічно в дитинстві, тільки 2 (3%) закінчились несприятливо.

Інше дослідження в групі жінок, які зазнали впливу іонізуючої радіації, маючи ідіопатичний підлітковий сколіоз, виявило підвищений ризик несприятливих репродуктивних результатів в дорослому віці. В цій когорті спостерігали зменшення ваги новонароджених, залежне від дози радіації, отриманої індивідом. Ці результати свідчать, що променева терапія при пухлині Вільмса в дитинстві або в підлітковому віці при ідіопатичному сколіозі, можливо, індукує соматичне пошкодження структур черевної порожнини та тазу, що пізніше ускладнює вагітність. Попередні повідомлення інформують про пошкодження хребта, черевної мускулатури та вісцеральних органів високими дозами радіотерапії.

Шведське дослідження вивчало результати вагітностей 17393 жінок, яким лікували шкірні гемангіоми опроміненням у віці 18 місяців та молодшому. Підрахована середня доза для яєчників на рівні 6 рад, а максимальна – 855 рад. Однак, це дослідження не надає чіткої інформації про залежний від дози несприятливий вплив на репродукцію в цій групі жінок.

Данське дослідження 2009 року виявило невелике підвищення ризику вроджених вад у потомства батьків, опромінених в дитинстві, але цей ризик не залежав від дози, поглинутої гонадами.

Ретроспективний аналіз від Childhood Cancer Survivor Study в групі дівчат, лікованих променями в період 1970-1986 років виявило, що поглинута матками та яєчниками доза 1,0-2,49 Гр істотно підвищувала ризик мертвонароджень та неонатальної смертності при наступних вагітностях, якщо лікування проводилось до настання менархе.

 Застосування препарату під час вигодовування:

Відсутній відомий вплив діагностичних рентгенівських променів при грудному вигодовуванні

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Рев’ю 2009 року підсумувало, що старіші технології черепно-мозкової променевої терапії в дитинстві асоціювались з порушенням гіпоталамо-гіпофізарно-яєчникової осі, що призводило до аменореї та неплідності. Вдосконалення педіатричної онкології, як, наприклад, запровадження протонної радіотерапії та лікування зі зменшенням доз радіації припускає, що попередні повідомлення не можуть точно відображати ризику для теперішніх пацієнтів.

Незважаючи на відносну радіорезистентність яєчників слід застосовувати транспозицію яєчників (транспозиція яєчників за межі локалізації фокусу променевої терапії) та екранування гонад.

Вплив радіації на чоловічі статеві органи розглядається окремо в однойменній статті.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Сайт “MotherToBaby a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)” (http://www.mothertobaby.org/).

Адаптовано 19.12.2016 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 19.12.2016 р.