ВІТАМІН К

Група/призначення:

Вітаміни, гемостатичні засоби. Вітамін К  – це група жиророзчинних вітамінів, які приймають участь в регуляції процесів зсіданні крові, регуляції ектопічної кальцифікації та ін., зокрема, це фактор VII, фактор IX, фактор X, протеїн C, протеїн S, протеїн Z, матриксний Gla-протеїн.  Вітамін К утворюється в організмі людини кишковою мікрофлорою. Сприяє зміцненню капілярів та припиненню кровотеч. Значна кількість цього вітаміну міститься у білокачанній капусті, гарбузах, щавлі, печінці, шпинаті, петрушці.

Альтернативні назви / синоніми:

Вітамін К1, вітамін К2, вітамін К3, вітамін К4, вітамін К5, вітамін К6, вітамін К7, менадіол діацетат,  менадіон, вікасол, фітонадіон, фітоменадіон.

Вітаміни групи К:

• вітамін К1 – фітоменадіон, фітонадіон, канавіт, філохінон;
• вітамін К2 – менахінон;
• вітамін К3 – менадіон (синтетичний аналог вітаміну К1), вікасол;
• вітамін К4 – менадіол діацетат;
• вітамін К5;
• вітамін К6;
• вітамін К7.

Діюча речовина: вітаміни групи К.

Рекомендації при вагітності:

Вітамін К1 сумісний, вітамін К3 – припускається ризик в ІІІ триместрі.

Рекомендації при лактації:

Вітамін К1 сумісний, вітамін К3 ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Вітамін К виробляється природньо в кишечнику. Рекомендоване споживання вітаміну К при вагітності або лактації становить 75 мкг/день для жінок віком 18 років та 90 мкг/день для старших. Не проводилось системних досліджень для з’ясування токсичності для ембріону, що розвивається, але вважається, що  трансфер через плаценту є слабким.

Вітамін К1 (фітонадіон) є препаратом вибору при материнській гіпопротромбінемії та для запобігання геморагічної хвороби новонародженого (ГХН). Згідно з іншим джерелом добавки для матерів потрібні тільки у випадку підозри на дефіцит вітаміну К, тоді рекомендована доза становить 45 мкг (100 нмоль) з їжею.

Вітамін К3 (менадіон) може спричиняти гіпербілірубінемію та ядерну жовтяницю у новонародженого у випадку прийому перед пологами.

Оскільки менадіон (вітамін К3) та менадіол (вітамін К4) можуть призводити до токсичності в новонароджених, препаратом вибору для вагітних та новонароджених є фітонадіон (вітамін К1).

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Вітамін К1 призводив до формування розщілини губи та дефектів нервової трубки у мишей після лікування при вагітності. Великі дози у мишей та щурів вітаміну К2 не асоціювались з тератогенними ефектами. Менадіон у щурів не підвищував частоти вроджених вад розвитку, але пригнічував осифікацію скелету (ознака ембріотоксичності).

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Оскільки гастроінтестинальні бактерії підтримують адекватну кількість вітаміну К, немає причини за звичайних обставин призначати його вагітним. Дефіцит вітаміну К виявляється при токсикозі вагітних, хворобі Крона, резекції кишечника в анамнезі. В одному випадку в дитини діагностували ембріопатію внаслідок материнського дефіциту вітаміну К при вагітності, обумовленого токсикозом, а надалі у віці 10 років розвинулась епілепсія.

Призначення вітаміну К1 вагітним та новонародженим було предметом чисельних великих оглядів. Вітамін К1 призначають при материнській гіпопротромбінемії та для профілактики геморагічної хвороби новонароджених (ГХН), індукованої прийомом певних препаратів. Так, жінки, які приймають певні препарати та антибіотики, такі як антиконвульсанти, варфарин, рифампін, ізоніазид можуть мати дефіцит вітаміну К через посилену деградацію або зміни мікрофлори кишечника. Таким жінкам рекомендовані добавки вітаміну К. Однак, інші дослідження припустили, що пренатальні добавки вітаміну К можуть не знадобитися при прийомі матір’ю ензим-індукуючих протиепілептичних препаратів.

Група дослідників повідомила про пренатальні добавки вітаміну К жінкам, які народили передчасно для зниження частоти внутрішньо-шлуночкових крововиливів у новонароджених, однак, невелика кількість суб’єктів та велика кількість інших супутніх факторів робить інтерпретацію цих результатів важкою. Інше дослідження повідомило про покращення неонатального гомеостазу після призначення матерям вітаміну К, але ця знахідна не була відтворена в наступних дослідженнях, а аналіз доступних клінічних спостережень щодо призначення безпосередньо перед дуже передчасними пологами не виявив істотного попередження перивентрикулярних геморагій у недоношених немовлят. Окрім того, не спостерігали істотного ефекту в попередженні внутрішньомозкових геморагій  в недоношених при пренатальному призначенні вітаміну К в комбінації з фенобарбіталом. Спостереження за цими немовлятами у віці 2 та 7 років не виявило істотної різниці в інтелектуальному розвитку між дітьми з таким пренатальним впливом та без нього.

Тільки невелика кількість вітаміну К1 проникає через плаценту. Дослідження 1982 року не виявило вітаміну К (<0,10 нг/мл) в пуповинній крові 9 доношених немовлят, хоча адекватні рівні (в середньому 0,20 нг/мл) були присутні у 8 з 9 матерів. Іншим 6 мамам внутрішньовенно ввели 1 мг вітаміну К1 безпосередньо перед пологами (за 11-47 хвилин), що призвело до концентрації в плазмі 45-93 нг/мл. Вітамін К1 виявлявся тільки у 4 із 6 зразків пуповинної крові (0,10-0,14 нг/мл), це не було залежним від часу введення. В дослідженні 1990 року жінкам призначали одну або дві дози вітаміну К1 – 10 мг внутрішньом’язово з 4-денними інтервалами, якщо пологи не наступали жінки приймали добову пероральну дозу 20 мг до 34 тижня вагітності або пологів. У лікованих жінок був істотно вищий рівень вітаміну К1 у матері та пуповині в порівнянні з контрольною групою (11,592 проти 0,102 нг/мл та 0,024 проти 0,010 нг/мл, відповідно). Хоча середня концентрація вітаміну К1 в матерів, лікованих тільки внутрішньом’язовими дозами була аналогічною в жінок, лікованих внутрішньом’язовими та пероральними дозами, концентрація в пуповині в останній групі була значно вищою (0,42 проти 0,017 нг/мл). Не виявлено кореляції між рівнем вітаміну К1 в пуповині та гестаційним віком чи тривалістю лікування.

Вітамін К1 не токсичний в дозах <20 мг. В подвійному сліпому дослідженні 933 жінки в кінці вагітності отримували 20 мг вітаміну К1 або К2 (природні вітаміни). Не виявлено токсичного впливу, як і жодної асоціації з низькою вагою новонароджених, асфіксією, неонатальною жовтяницею, перинатальною смертністю.

Ефективність призначення в останні два тижні вагітності жінкам, які приймають антиконвульсанти вітаміну К1 в профілактиці гіпотромбінемії та крововиливів у новонароджених не доведена. Групі матерів, які отримували феніндіон (варфарин), пероральний антикоагулянт, призначили 10-30 мг вітаміну К1 внутрішньовенно або інтраамніотично за 2-4 дні до пологів. Жінкам другої групи 2,5-3,0 мг вітаміну К1 вводили внутрішньом’язово плодам в такий же термін перед пологами. Тільки в цій другій групі фактори коагуляції значно покращились. З цих причин та через рідкісні випадки непереносимості деяких похідних вітаміну К рекомендується профілактично призначати добавки вітаміну К радше немовлятам, аніж породіллям. Однак, деякі дослідники рекомендують використовувати перорально філохінон (вітамін К1; 10 мг/день), принаймні, 10 днів до пологів. Масштабне дослідження та аналіз шести досліджень випадок-контроль із залученням понад 2400 суб’єктів не підтвердило стурбованості відносно того, що вплив вітаміну К підвищує ризик раку дитячого віку.

Опублікований досвід застосування вітаміну К в людини при вагітності обмежений ІІІ триместром. Ні вітамін К1, ні К2 не є токсичними в дозах 20 мг наприкінці вагітності. Однак, менадіон (вітамін К4) асоціювався з неонатальною гіпербілірубінемією при призначенні матері перед пологами. Ймовірно гіпербілірубінемія асоціюється з менадіоном, а не з вітамінами К1 та К2 через кращу водорозчинність природних вітамінів. Якщо таке пояснення є правильним, то вітамін К4 (менадіол діацетат) повинен виділятися і спричиняти менше проблем, ніж менадіон, а  вітаміни К5, К6 та К7 екскретуються і їм властива токсичність, аналогічна менадіону. Однак, відсутні дослідження відносно можливої репродуктивної токсичності вітамінів К4-7.

Данське дослідження 2014 року повідомило слабку позитивну асоціацію між материнським дієтичним споживанням вітаміну К в середній частині вагітності та діагностованою в потомків астми у віці 18 місяців чи 7 років. Такі дані потребують подальших досліджень.

В моніторинговому дослідженні  Michigan Medicaid Recipients, яке охопило 229101 завершену вагітність в період між 1985 та 1992 роками, виявлено 5 новонароджених з впливом фітонадіону (К1) в І триместрі. Всього виявлено 4 (80,0%) великих вроджених вад при жодній очікуваній. Специфічні дані доступні для 6 категорій вроджених вад (виявлені/очікувані): серцево-судинної системи – 2/0; полідактилії – 0/0; розщілини хребта – 1/0; орофаціальних розщілин – 0/0; редукційних вад кінцівок – 0/0; гіпоспадії – 0/0.

Застосування препарату під час вигодовування:

Вміст натурального вітаміну К в грудному молоці дуже низький, щоб захистити новонародженого від дефіциту і геморагічної хвороби новонароджених (ГХН). Призначення вітаміну К матері для підвищення концентрації в грудному молоці є можливим, але потребує наступних досліджень. Всі новонароджені повинні отримувати парентеральну профілактику при народженні у вигляді 0,5-1,0 мг фітонадіону. Більших або повторних доз потребують немовлята, чиї матері приймають антиконвульсанти або пероральні антикоагулянти. Американська академія педіатрії класифікує вітамін К1 як сумісний з грудним вигодовуванням.

Рівні фітонадіону (К1) в грудному молоці низький, більшість зразків містять <20 нг/мл, а багато – <5 нг/мл. У 20 жінок в період лактації концентрація в молозиві та зрілому молоці становила 2,3 та 2,1 нг/мл, менше половини в порівнянні з коров’ячим молоком. Призначення одноразової пероральної дози 20 мг фітонадіону одній матері призвело до концентрації 140 нг/мл через 12 годин, а через 48 годин – все ще на рівні подвійного нормального рівня. В іншому дослідженні 40 мг перорального вітаміну К1 або К3 (менадіон) призначили матерям в межах двох годин після пологів. Ефекти від обох вітамінів для протромбінового часу немовляти на грудному вигодовуванні були нульові або незначні в перші 3 години після народження.

Природні рівні вітамінів К1 або К2 в молоці не є адекватними для немовляти на грудному вигодовуванні. Вітамін К1 залежні фактори коагуляції II, VII, IX та X залежать від гестаційного віку. У новонароджених ці фактори становлять приблизно 30-60% нормального рівня і не досягають рівня дорослих до віку 6 тижнів. Хоча не всі новонароджені мають дефіцит вітаміну К1, в багатьох з них він все-таки присутній через слабкий плацентарний трансфер. Виключно грудне вигодовування не попереджає наступне зниження цих вже низьких рівнів та можливого розвитку дефіциту у віці 48-72 годин життя. Окрім того, кишкова флора немовлят на грудному вигодовуванні може виробляти менше вітаміну К, ніж у немовлят на штучному вигодовуванні. Потенційним наслідком такого дефіциту є геморагічна хвороба новонароджених (ГХН).

Американська академія педіатрії припустила, що ГХН слід визначити як «геморагічний розлад перших днів життя» внаслідок дефіциту вітаміну К, який характеризується дефіцитом протромбіну та проконвертину (фактор VII) і, можливо, інших факторів». Кровотечі є часто загрозливими з інтракраніальними крововиливами. Рев’ю 1985 року ідентифікувало 3 типи ГХН: рання (0-24 години); класична (2-5 дні); пізня (1-12 місяців). Вживання матерями певних препаратів, таких як антиконвульсанти, варфарин, протитуберкульозні препарати є однією з відомих причин ранньої та класичної ГХН, в той час як грудне вигодовування – класичної та пізньої ГХН. Призначення фітонадіону новонародженим попереджує ГХН через попередження наступного зниження факторів II, VII, IX та X.

Профілактичне використання вітаміну К1 у всіх новонароджених поширене в США, але не настільки в інших країнах (в деяких країнах новонародженим призначають вітамін К перорально, але цей шлях введення може бути не адекватним для деяких немовлят з холестатичним захворюванням печінки). Комітет з нутриціології американської академії педіатрії порекомендував у 1961 році і повторно у 1980 всім новонародженим призначати 0,5-1,0 мг вітаміну К1 парентерально. Комітет рекомендує, що призначення матерям пренатально не повинно заміняти профілактику в новонароджених. Ризик кровотечі у немовлят на грудному вигодовуванні, які не отримували профілактично вітаміну К1 в 15-20 разів вищий в порівнянні з новонародженими, які споживають коров’яче молоко, які отримують  вітамін К або в обох останніх групах. Не дивлячись на такі дані все ще з’являються повідомлення про випадки ГХН. Останнє повідомлення інформує про 10 немовлят на грудному вигодовуванні з внутрішньочерепними крововиливами як результат дефіциту вітаміну К. Початок кровотечі спостерігали в межах 27-47 днів життя, 3 немовлята померли, в 3 діагностували ураження головного мозку.  Рівень в грудному молоці загального вітаміну К (К1+К2) коливався між 1,36-9,17 нг/мл. Жодне немовля не отримало профілактичного лікування при народженні.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 08.01.2019 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 08.01.2019 р.