ТРІАМЦИНОЛОН

Група/призначення:

Кортикостероїди для системного застосування, глюкокортикоїди. Покази: ревматизм; ревматоїдний артрит; інфекційний, псоріатичний, подагричний поліартрити; системний червоний вовчак та інші колагенози; алергічні захворювання. Тріамцинолон – синтетичний кортикостероїд з активною протизапальною, антиалергійною, седативною та імунодепресивною дією. Він не призводить до затримки натрію та води і навіть має невеликий діуретичний ефект. При застосуванні у звичайних терапевтичних дозах він не стимулює центральну нервову систему. Діабетогенний ефект виражений у два-три рази менший, ніж у дексаметазону, пригнічуючий вплив на гіпофіз трохи менший, ніж інших кортикостероїдів в однакових дозах. Виведення тріамцинолону відбувається повільніше, тому його достатньо приймати раз на день.

Альтернативні назви / синоніми:

Арістокорт, кеналог, кеналог-40, назакорт, полькортолон, тріамцинолону ацетонід.

Діюча речовина: тріамцинолон.

Рекомендації при вагітності:

Інгаляційна форма: обмежені дані про застосування у людини, ймовірно сумісний; пероральна/парентеральна форми: дані від експериментальних тварин та людини припускають ризик.

Рекомендації при лактації:

Відсутня інформація про застосування у людини, ймовірно сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Глюкокортикоїди при вагітності асоціюються з несиндромальними розщілинами піднебіння та затримкою розвитку плоду. Тріамцинолон за силою дії трохи перевищує преднізолон. Одне дослідження продемонструвало відсутність ризику для плоду при інгаляційному введенні. Призначається при вагітності, якщо користь для матері перевищує ймовірний ризик для дитини.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

Глюкокортикоїди при вагітності асоціюються із несиндромальними розщілинами піднебіння та затримкою розвитку плода. Тріамцинолон при введенні вагітним мишам, щурам, кролям та хом’якам також асоціюється з розщілиною піднебіння. У макак при введенні тріамцинолону в критичні періоди розвитку тимусу спостерігали його гіпоплазію, виснаження лімфоцитів та зменшення епітеліальних елементів. Лікування тріамцинолоном також асоціювалось з аномаліями центральної нервової системи, краніофаціальними та іншими порушеннями, а також із затримкою розвитку у потомства трьох різних приматів. У мишей тріамцинолон в 200 раз потужніший щодо спричинення розщілин піднебіння, ніж кортизон (кортикостероїд). В експериментах над птахами тріамцинолон пригнічував розвиток оперення, як і інші кортикостероїди, однак, в цій якості він виявився в 10 000 раз сильнішим від гідрокортизону (кортикостероїд). Препарат також викликає гіпоплазію легенів у плодів щурів при введенні вагітним щурам доз в межах терапевтичних для людини. Такі тератогенні ефекти тріамцинолону викликають стурбованість відносно впливу на людину при клінічному застосуванні, однак, різниця в силі дії тріамцинолону та інших глюкокортикоїдів може просто полягати у відмінностях в ефективній дозі, а не в більшій токсичності.

Інструкція до тріамцинолону ацетоніду назального спрею зазначає, що він викликає резорбцію плодів, мертвонародження у щурів та зменшення ваги і виживання щуренят при дозі 5 мкг/кг.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

На сьогодні доступними є 16 повідомлень про використання тріамцинолону при вагітності у людини.

Результати одного дослідження припускають, що місцеве використання тріамцинолону  в дозі 40 мг/день для лікування атопічного дерматиту в терміні 12-29 тижнів вагітності могло спричинити внутрішньоутробну затримку розвитку плоду.

Ретроспективне когортне дослідження порівнювало 15 народжень при інгаляційному впливі тріамцинолону з вагітностями, при яких вживався беклометазон (глюкокортикоїд) або перорально теофілін (бронходилятатор) для контролю бронхіальної астми при вагітності.  При цьому порівнянні тріамцинолон виявився ефективнішим та безпечнішим.

Мета-аналіз різних повідомлень щодо використання інгаляційних кортикостероїдів при вагітності не виявив зростання частоти великих вроджених вад розвитку, передчасних пологів, низької ваги новонароджених, гіпертензії вагітних (2006 рік).

Епідеміологічні дослідження асоціюють орофаціальні розщілини з кортикостероїдами на основі невеликої кількості випадків. Одне з них виявило асоціацію тільки при вживанні кортикостероїдів місцево. Аналіз тератологічних досліджень щодо кортикостероїдів дійшов висновку про відсутність зростання частоти вроджених вад розвитку, але асоціація з розщілинами обличчя не може бути виключена. Група авторів зазначає, що така асоціація з часом зменшується і припустила, що кофактором може служити діоксин із навколишнього середовища.

Національна програма попередження вроджених вад розвитку (National Birth Defects Prevention Study) при дослідженні випадок-контроль повідомила, що орофаціальні розщілини не асоціюються з вживанням кортикостероїдів при вагітності. Щодо тріамцинолону та розщілин губи з та без розщілини піднебіння, то співвідношення шансів становить 2,0, 95% ДІ 0,8-5,0, спираючись на 7 випадків.

Аналіз бази даних виписаних рецептів виявив асоціацію між призначенням високих доз інгаляційних кортикостероїдів при вагітності та вродженими вадами у новонароджених. Це були наступні препарати: беклометазон, будесонід, флутиказон, флунізолід та тріамцинолон в дозах, еквівалентних 1000 мг беклометазону. Недоліками даного дослідження були: відсутність інформації про окремі препарати, конкретні вади розвитку, корекції на вживання тютюну, алкоголю, заборонених препаратів.

Спільний перинатальний проект (Collaborative Perinatal Project) при моніторингу 50 282 пар мати-дитина виявив 56 випадків вживання різних кортикостероїдів в І триместрі, з них 8 пов’язані з тріамцинолоном. Всього виявлено 2 випадки вроджених вад розвитку (3,6%), що свідчить про відсутність асоціації між вживанням кортикостероїдів та вродженими вадами.

У 1996 році описано випадок вагітності у жінки з доброякісним перебігом адреногенітального синдрому*, яка приймала 4-8 мг тріамцинолону протягом вагітності. На 38 тижні народився здоровий хлопчик вагою 2600 г без ознак гіпоадреналізму.

У 1975 році повідомлялось про 70 пацієнток з бронхіальною астмою, яких лікували різними кортикостероїдами при вагітності, 5 з них – інгаляційно тріамцинолону ацетонідом. Серед 5 дітей жодна не мала вроджених вад, правда, одна дитина народилась передчасно. З 70 дітей жодна не мала наднирникової недостатності.

Дослідження випадок-контроль, проведене каліфорнійською програмою спостереження за вродженими вадами (California Birth Defects Monitoring Program) оцінювало асоціацію між окремими вродженими вадами та вживанням кортикостероїдів в периконцепційному періоді (за 1 місяць до запліднення та 3 місяці після). Всього проаналізовано 552 601 народження за період  1987-1989 років. Розглядали народжених живими або мертвими з наступними вадами: орофаціальними розщілинами, конотрункальними дефектами, дефектами нервової трубки, аномаліями кінцівок. Контрольна група дітей без вроджених вад сформована з тієї ж бази даних. Матері дітей були опитані по телефону через 3,7  та 3,8 років після пологів в основній та контрольній групах відповідно. Інформація отримана від наступної кількості випадків: орофаціальні розщілини – 662 (85%), конотрункальні дефекти – 207 (87%), дефекти нервової трубки – 265 (84%), аномалії кінцівок – 165 (82%) та контрольна група – 734 (78%). Орофаціальні розщілини розділили на 4 фенотипові групи: ізольована розщілина губи з або без розщілини піднебіння (N=348), ізольована розщілина піднебіння (N=141), множинні розщілини губи з або без розщілини піднебіння (N=99), множинні розщілини піднебіння (N=74). Всього 13 матерів приймали глюкокортикоїди в периконцепційний період, з них: 6 випадків ізольованих розщілин губи з або без розщілини піднебіння та 3 випадки з ізольованою розщілиною піднебіння. Це були наступні препарати: невідомий (N=1),  преднізон (N=2), кортизон (N=3), тріамцинолон (N=1), дексаметазон (N=1), кортизон з преднізолоном (N=1). Одна мама дитини з дефектом нервової трубки вживала кортизон та невідомий кортикостероїд, а 3 жінок з контрольної  групи також вживали кортикостероїди – одна гідрокортизон, дві – преднізон. Ймовірність формування у плода ізольованої розщілини губи та/або піднебіння  при дії глюкокортикоїдів складає 4,3% (95% ДІ 1,1-17,2), а для ізольованої розщілини піднебіння- 5,3% (95% ДІ 1-26,5). Не було виявлено підвищеного ризику розвитку інших вроджених вад.

Дослідження 2004 року вивчало вплив інгаляційних кортикостероїдів на зниження ваги плодів, передчасне народження, формування вроджених вад при вживанні вагітними, які хворіють бронхіальною астмою. Це були наступні препарати та кількість вагітних: беклометазон (277), флутиказон (132), тріамцинолон (81), будесонід (43), флунізолід (25). При порівнянні із загальнопопуляційними показниками, це дослідження не виявило зростання частоти малої ваги плодів, малих для гестаційного віку плодів, передчасних пологів та вроджених вад розвитку.

Застосування препарату під час вигодовування:

Молекулярна вага тріамцинолону передбачає його проникнення в грудне молоко. В одному випадку відмітили швидке зменшення продукції молока після введення депо-ін’єкції тріамцинолону. Відновлення наступило після прийому домперидону (протирвотний засіб) та частого зціджування молока. Одне з повідомлень стверджує, що інгаляційні кортикостероїди для лікування бронхіальної астми не протипоказані при грудному вигодовування. До прикладу, американська академія педіатрії відносить преднізолон до препаратів, сумісних з грудним вигодовуванням. Більш того, рев’ю 1997 року визнало кортикостероїди безпечними при лактації.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

В інструкції до препарату зазначається, що тріамцинолон ацетонід назальний спрей не викликає несприятливих ефектів при тестуванні в дозах до 15 мкг/кг. Ця доза менша за рекомендовану для людини.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 01.05.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 01.09.2015 р.