ШКІРНИЙ СВЕРБІЖ ТА ВАГІТНІСТЬ

Комплексні ендокринологічні, імунологічні, метаболічні та судинні зміни, пов’язані з вагітністю, можуть впливати на шкіру з різними проявами.

Ураження шкіри під час вагітності можна грубо класифікувати як фізіологічні зміни шкіри, зміни, пов’язані з попередніми існуючими захворюваннями шкіри та специфічні дерматози вагітності, при яких свербіж є основним симптомом. Фізіологічні зміни шкіри під час вагітності включають зміни пігментації, зміни сполучної тканини, судинної системи та ендокринної функції, а також зміни з боку волосся та нігтів. Як відомо, вагітність впливає на перебіг існуючих захворювань шкіри як позитивним, так і негативним чином. Типовим прикладом є псоріаз – класичне Th1-асоційоване захворювання, яке часто покращується під час вагітності, а погіршується після пологів.

Свербіж присутній приблизно в 20% вагітних. Це може впливати на сон та якість життя, також може погіршувати депресію. Важливо, щоб лікарі були знайомі з цими станами для вироблення тактики лікування, оскільки деякі захворювання потребують мультидисциплінарної команди, яка включає акушера-гінеколога, дерматолога, сімейного лікаря, гастроентеролога.

Асоційовані з вагітністю стани згідно з класифікацією Ambros-Rudolph із співавторами:

• Поліморфний дерматоз вагітних;
• Пемфігоїд вагітних;
• Внутрішньопечінковий холестаз вагітних;
• Атопічний дерматит вагітних;

Ці стани асоціюються з вираженим свербежем, а деякі  – з несприятливими результатами вагітностей. Клінічна історія та фізичний огляд є найважливішими діагностичними підказками при оцінці свербіння під час вагітності.

Діагностичні підходи до свербежу при вагітності наводяться в діаграмі в кінці статті.

Альтернативні назви / синоніми:

Свербіж при вагітності, свербіння та вагітність, свербіння при вагітності, дерматоз вагітних, дерматит вагітних, пемфігоїд вагітних, внутрішньопечінковий холестаз вагітних, атопічний дерматит вагітних, поліморфний дерматоз вагітних, шкірні зміни при вагітності, дерматологічні зміни при вагітності.

Свербіж під час вагітності (короткий висновок):

Свербіж при вагітності вимагає врахування анамнезу та проведення повного обстеження (огляду). Лабораторні дослідження включають визначення рівнів печінкових трансаміназ, жовчних кислот, в певних випадках біопсію шкіри для постановки точного діагнозу. Шкірні зміни (дерматози вагітних) необхідно враховувати для диференціального діагнозу свербежу і, відповідно, контролювати. Такі випадки потребують точного діагнозу, оскільки частина з них асоціюється з несприятливими наслідками для плодів.

Описане для окремих випадків лікування та подане в підсумку вважається безпечним при вагітності.

Інформація щодо впливу на плід та вагітну:

Дерматози, асоційовані з вагітністю

Поліморфний дерматоз вагітних (polymorphic eruption of pregnancy).

Синоніми (попередні назви): сверблячі уртикарні папули та бляшки вагітних (pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy (PUPPP), токсемічна висипка вагітних (toxaemic rash of  pregnancy), токсична еритема вагітних (toxic erythema of pregnancy), пруріго (почесуха) вагітних з пізнім початком (late-onset prurigo  of pregnancy).

Це доброякісні обмежені запальні процеси на шкірі. Частота поліморфного дерматозу вагітних становить 1 на 160 вагітностей. Більшість випадків виникає при першій вагітності в ІІІ триместрі або одразу після пологів (15%). Цей стан асоціюється з прискореним набиранням ваги жінками, також частіше спостерігається при багатоплідних вагітностях і рідко повторюється при наступних вагітностях.

Клінічні прояви.

Типовими змінами при поліморфному дерматозі вагітних є уртикарні папули, які зливаються в бляшки і поширюються від живота до сідниць і стегон. В 50% ураження розвиваються у вигляді мікропухирців. Ураження починається з живота, як правило, в межах стрій (розтяжок) і в типових випадках не поширюється на навколопупкову ділянку, долоні, підошви, обличчя. Збереження інтактною навколопупкової області допомагає віддиференціювати поліморфний дерматоз вагітних від пемфігоїду вагітних на ранніх стадіях. Спочатку свербить шкіра в області стрій, далі з’являється еритема і, нарешті, кропив’янка. Пізніше морфологія стає більш поліморфною: везикули (1-2 мм в діаметрі; ніколи не має булл), поширена не уртикарна еритема, таргетоїдні та екзематозні ураження розвиваються в половини пацієнтів. Висипка, як правило, проходить за 4-6 тижнів, незалежно від пологів. Пацієнтки дуже не комфортно почувають себе, часто свербіж порушує сон.

Діагностика.

На початку поліморфний дерматоз вагітних можна сплутати з пемфігоїдом вагітних, однак, вилучення з процесу навколопупкової ділянки дозволяє уточнити діагноз. Іншими станами, які можна сплутати з поліморфним дерматозом вагітних є атопічний дерматит та контактний дерматит. Для діагнозу необхідний ретельний анамнез та медичний огляд, оскільки відсутні системні зміни. Результати лабораторних досліджень, включно з гістологією, серологією, імунофлуорисценцією є не специфічними.

Лікування.

Сверблячі уртикарні папули та бляшки вагітних є обмеженими змінами на шкірі без серйозних наслідків для матері та плода. Середня тривалість висипки становить 6 тижнів і зникає за кілька днів після пологів. Частіше виникає при першій вагітності і рідко повторюється, за винятком наступних багатоплідних вагітностей. Основним лікуванням є призначення помірних та сильніших топічних кортикостероїдів і антигістамінних препаратів. Полегшення наступає в межах 24-72 годин. Також допомагають масляні ванни та емолієнти (спеціальні засоби для догляду за шкірою, які в присутності води або без неї утворюють на поверхні шкіри мікроемульсію, пом’якшують, відновлюють і живлять). У випадках нечітких шкірних змін необхідна консультація дерматолога. У важких генералізованих випадках може виникнути необхідність у призначенні короткого курсу системних кортикостероїдів (преднізон, 40-60 мг/день, зі зниженням дози), що дає ефект.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних (Intrahepatic cholestasis of pregnancy)

Синоніми (попередні назви): акушерський холестаз (obstetric cholestasis), холестаз вагітних (cholestasis of pregnancy), жовтяниця вагітних (ідіоматична) (jaundice of pregnancy), свербіж/пруріго вагітних (pruritus/prurigo gravidarum).

На відміну від інших станів розпочинається зі свербежу, а зміни на шкірі є вторинними. Він включений до класифікації дерматозів вагітних, оскільки рання діагностика важлива для мінімалізації потенційних несприятливих наслідків для плоду. Пов’язаний з порушенням печінкового току жовчі в період вагітності. Частота демонструє чіткі географічні варіації: в середній Європі – 0,2-2,4%, вища в Скандинавії, в Північній Америці становить 0,5-1%, вища в Південній Америці з найвищим рівнем в Чилі – 15-28%. Може накопичуватися в певних сім’ях і повторюватись при наступних вагітностях (45-70%).

Патофізіологія.

Причина мультифакторіальна, із залученням генетичних, гормональних, екзогенних механізмів. Ендемічне поширення та сімейне накопичення вказують на генетичний фон. Нещодавно виявлено мутації певних генів, які кодують транспорт білків, необхідних для екскреції жовчі (наприклад, ген ABCB4 [MDR 3]) у деяких пацієнток з внутрішньо печінковим холестазом вагітних. При нормальному рівні гормонів такий дефект клінічно не проявляється, а тільки на пізніх термінах вагітності та/або на фоні гормональної контрацепції. Більше того, метаболіти естрогену та прогестерону самі по собі мають холестатичну дію. Деякі автори вказують на додаткові фактори навколишнього середовища та харчові, які впливають на маніфестацію внутрішньопечінкового холестазу, такі як зниження рівня селену.

Проявляється на пізніх термінах вагітності у жінок зі спадковою схильністю, які мають дефект (зміни) у виведенні жовчних кислот, що призводить до підвищення їхнього рівня в сироватці. Це і викликає важкий свербіж у матері, а оскільки токсичні жовчні кислоти можуть проникати до циркуляції плода, це може шкідливо впливати на нього внаслідок гострої аноксії плаценти та серцевої депресії. При сімейному анамнезі перебігає важче.

Клінічні прояви.

Внутрішньопечінковий холестаз вагітних проявляється в ІІ та ІІІ триместрах раптовим початком важкого шкірного свербежу, який починається на долонях та підошвах і швидко поширюється. Свербіж триває протягом вагітності і погіршується вночі. Вторинне ураження включає лінійні та розідрані папули, що розвиваються внаслідок розчісування найчастіше на розгинальних поверхнях кінцівок, але можуть залучатися і інші ділянки (сідниці, живіт). Жовтяниця виникає в приблизно 10% пацієнток внаслідок внутрішньопечінкового холестазу, частіше через 2-4 тижні. Ці жінки мають ризик розвитку стеатореї з мальабсорбцією жиророзчинних вітамінів, включно з вітаміном К, що може призводити до кровотеч та холелітіазу.

Діагноз.

Як правило встановлюється на основі характерного симптому – свербежу, який починається з долонь та підошв без висипки. У здорових вагітних загальний рівень жовчних кислот в сироватці в ІІІ триместрі є трошки вищим, ніж поза періодом вагітності і рівень до  11,0 µмол/л вважається нормальним на цьому терміні (норма 0-6 µмол/л). Гіпербілірубінемія відзначається у 10-20%. У жінок з внутрішньопечінковим холестазом вагітних загальний рівень жовчних кислот в сироватці понад 40 µмол/л асоціюється з підвищеним ризиком несприятливих результатів для плода. Також можливе помірне підвищення рівня печінкових трансаміназ включно з аспартатамінотрансферазою та аланінамінотраснферазою. Таке підвищення може виникати тільки через тижні після появи свербежу. Можлива стеаторея з дефіцитом вітаміну К. Може знадобитись моніторинг протромбінового часу. Для виключення холелітіазу та вірусного гепатиту є потреба у проведенні ультразвукового дослідження печінки та серологічних тестів.

Гістопатологія не специфічна, пряма та непряма імунофлюоресценція негативні.

Прогноз.

Прогноз для матері в цілому сприятливий. Свербіж спонтанно зникає за кілька днів після пологів, але може повторюватись при наступних вагітностях або при прийомі гормональних контрацептивів. У випадку виникнення жовтяниці та дефіциту вітаміну К підвищується ризик внутріпологових та постпологових кровотеч. Цей стан асоціюється з несприятливими наслідками для плодів, включно з передчасними пологами (19-60%), меконієм в навколоплідних водах, дистресом плода, загибеллю плода (1-2%). Слід зазначити, що деякі автори повідомляють про загибель плода як раптову подію, незважаючи на нормальне серцебиття до цього. Справді, ретельний моніторинг плода у випадку внутрішньопечінкового холестазу не є ефективним у попередженні загибелі. Тому рекомендується індукція пологів в терміні 36-38 тижнів вагітності. Невідкладна діагностика, специфічна терапія та ретельний акушерський моніторинг є важливими. У неоднозначних та важких випадках рекомендована консультація гастроентеролога.

Лікування.

Ціллю лікування є зниження рівня жовчних кислот в сироватці. Препаратом вибору є урсодезоксихолева кислота, яка полегшує свербіж, знижує рівень печінкових трансаміназ та жовчних кислот, таким чином може зменшувати кількість несприятливих для плодів результатів вагітностей, хоча цей останній ефект є дискусійним.  Призначають дозу 15 мг/кг або 1 грам в день, незалежно від ваги, до пологів; одноразово або 2-3 рази на день. До запровадження лікування урсодезоксихолевою кислотою використовували холестирамін, однак, він може спричиняти дефіцит вітаміну К, який вже виникає на фоні внутрішньопечінкового холестазу. Симптоми у матерів можуть пом’якшити антигістамінні препарати. Рекомендоване планове родорозрішення на 36-38 тижнях, оскільки є загроза мертвонародження на 37-39 тижнях. Деякі автори пропонують стимуляцію пологів на 37 тижні тільки у випадках вираженого внутрішньопечінкового холестазу вагітних, який визначається показником жовчних кислот понад 40  µмол/л.

Пемфігоїд вагітних (Pemphigoid gestationis)

Пемфігоїд вагітних – рідкісне аутоімунне захворювання, що характеризується утворенням субепідермальних бульбашок в основному на пізніх термінах вагітності та в післяпологовому періоді, рідше в будь-якому терміні вагітності. Частіше виникає після 20 тижня вагітності, а може спостерігатись тільки в післяпологовому періоді. Частота коливається в межах 1:2000 – 1:50000-60000 в залежності від поширеності HLA-гаплотипів DR3 та DR4. Поза періодом вагітності дуже рідко зустрічається в асоціації з трофобластними пухлинами (хоріокарцинома, міхурцевий занесок).

Раніше вважався проявом герпесу вагітних (herpes gestationis), проте цей стан не має нічого спільного з вірусом герпесу.

Клінічні прояви.

Проявляється вираженим свербежем, який може виникати до появи шкірних змін. Характерна висипка починається з уртикарних елементів, еритематозних папул та бляшок навколо пупка та на кінцівках; субепідермальних бульбашок у вигляді крапель сльози. З прогресуванням процесу розвиваються напружені пухирі. Не має елементів на обличчі, долонях та підошвах. В приблизно 20% випадків залучається і слизова оболонка. Зазвичай пемфігоїд вагітних спалахує перед пологами і спонтанно зникає після них. Патофізіологія аналогічна патогенезу бульозного пемфігоіду та залучає імуноглобулін G, спрямований на гемідесмосомний трансмембранний глікопротеїн.

Діагноз.

Необхідна біопсія шкіри. Стандартом діагностики пемфігоїду вагітних є пряма імунофлюоресцентна мікроскопія шкіри, яка демонструє лінійні відкладення (депозити) компоненту комплементу СЗ в зоні базальної мембрани епідермісу в 100% випадків, а в 30% – ще й відкладення IgG. Також при непрямій імунофлюоресценції в 30-100% випадків можна виявити в крові  циркулюючі антитіла IgG. Рівень антитіл корелює з активністю захворювання і також може визначатись в динаміці.

Таких змін не виявляють при інших дерматозах вагітних. Диференціальна діагностика проводиться в основному з поліморфним дерматозом вагітних, особливо на ранній стадії до формування напружених пухирів. Тому у незвичних та важких випадках поліморфного дерматозу вагітних, які не відповідають на рутинну терапію показана біопсія шкіри.

Прогноз.

Перебіг характеризується загостреннями та ремісією під час вагітності з частим покращенням на пізніх термінах та спалахом на момент пологів (75%). Шкірні зміни зникають від кількох тижнів до місяців. Рідко відзначають збереження ураження шкіри протягом кількох років. Можливий рецидив при наступних вагітностях (25%) з більш раннім початком та важчим перебігом. Також можливий рецидив при наступних менструаціях та на фоні гормональної контрацепції. Окрім того існує підвищений ризик інших аутоімунних захворювань, особливо хвороби Грейвса*.

Вагітні з пемфігоїдом вагітних відносяться до групи ризику через асоціацію з підвищеним рівнем несприятливих результатів для плодів, таких як передчасні пологи та низька вага при народженні. Тільки нещодавно продемонстровано, що такий ризик корелює з важкістю захворювання, яка оцінюється за раннім початком та формуванням пухирів, а не з призначенням терапії кортикостероїдами, як вважали раніше. Внаслідок пасивного трансферу материнських аутоантитіл до плода у 10% новонароджених можуть спостерігатись помірні шкірні зміни, які спонтанно зникають за кілька днів або тижнів.

Лікування.

Ціллю лікування є контроль свербіння та попередження формування пухирів. У випадку помірної пре-пухирцевої стадії призначають місцево кортикостероїди та перорально антигістамінні препарати. Всі інші випадки потребують системної стероїдної терапії, як правило, це преднізон  в дозі 20-60 мг/день (починаючи від 0,5-1 мг/кг/день). З покращенням стану дозу знижують, але згодом її слід підвищувати для попередження спалаху проявів, який виникає в пологах. У випадках, не чутливих до терапії кортикостероїдами, може допомогти імуноаферез. При необхідності після пологів можна призначити імуносупресори.

Атопічний дерматит вагітних (Atopic eruption of pregnancy)

Синоніми: пруріго (почесуха) вагітних (prurigo of pregnancy, prurigo gestationis), пруріго вагітних з раннім початком (early-onset prurigo of pregnancy), сверблячий (еозинофільний) фолікуліт вагітних (pruritic folliculitis of pregnancy), екземи вагітних (eczema in pregnancy).

Цей англомовний термін є збірним, нещодавно запропонованим  Ambros-Rudolph для визначення пруріго (почесухи) вагітних, сверблячого (еозинофільного) фолікуліту вагітних, екземи вагітних.  Хоча в літературі ці стани описуються по-окремо, відсутність клінічної диференціацію спонукала їх об’єднати. Це доброякісні стани зі свербежем, які включають екзематозні або папульозні ураження у пацієнток з історією атопії після виключення інших дерматозів вагітних.

Це найчастіший дерматоз вагітних – 50% жінок. Починається рано, в 75% – до ІІІ триместру і має тенденцію до повторення при наступних вагітностях через атопічне підгрунтя.

Патогенез.

Причиною вважаються специфічні для вагітності імунологічні зміни – зниження клітинного імунітету та продукції Th1-цитокінів (IL-2, інтерферон гамма, IL-12) в порівнянні з домінантним гуморальним імунітетом та підвищенням секреції Th2-цитокінів (IL-4, IL-10).

Таким чином, загострення існуючого атопічного дерматиту, а також перший прояв атопічних змін шкіри можна пояснити домінуючою імунною реакцією Th2, характерною для вагітності.

Клінічні прояви.

У більшості пацієнток (80%) атопічні зміни шкіри виникають вперше або після довгої ремісії (з дитинства). У більшості жінок (2/3) прояви включають широко розповсюджені екзематозні зміни з локалізацією в типових атопічних ділянках, таких як обличчя, шия, зона декольте, згинальна поверхня кінцівок (Е-тип). В третини жінок спостерігали папули, невеликі еритематозні, розсіяні по тулубу та кінцівках та типові для пруріго вузликові елементи, розміщені на гомілках та плечах (Р-тип). Ключовою ознакою часто є виражена сухість шкіри та основні критерії атопії, розроблені у 1980 році Hanifin та Rajka.

Діагноз.

Основою діагнозу є клінічний перебіг та огляд. Гістопатологія не специфічна та варіює при різних клінічних типах і стадіях захворювання. Пряма та непряма флюоресцентна мікроскопія негативна. Лабораторне тестування може виявити підвищений рівень імуноглобуліну Е. Корисним є посів вмісту пустули для виключення бактеріального або грибкового фолікуліту.

Лікування.

Використання місцевих кортикостероїдів покращує стан. У важких випадках є потреба у системному призначенні короткого курсу кортикостероїдів та антигістамінних препаратів.

Прогноз.

Ці стани не асоціюються з несприятливими наслідками для матері та плода.

Загальні положення щодо лікування в період вагітності (Ambros-Rudolph)

Місцеве лікування.

Базисна терапія з використанням емолієнтів (спеціальні засоби для догляду за шкірою, які в присутності води або без неї утворюють на поверхні шкіри мікроемульсію, пом’якшують, відновлюють і живлять), пристосованих до стану шкіри, є важливою і може містити сечовину (3-10%) та протизапальні добавки, такі як ментол та полідоканол, які вважаються безпечними під час вагітності. Також слід уникати додаткового висушення шкіри при митті, прийомі ванни чи душу і використовувати м’які, не лужні синтетичні миючі засоби, здатні заміщати ліпіди, а також масла (олії) для душу та ванни.  Під час вагітності можна застосовувати місцеві кортикостероїди легкої (обличчя, шкірні складки) або помірної дії (решта тіла), переважно нові заміщені препарати, включно з  метилпреднізолону ацепонатом та мометазону фуроатом. Необхідно уникати потужних кортикостероїдів та безконтрольного тривалого застосування.

Системне лікування.

У випадку необхідності призначення системно кортикостероїдів в період вагітності також слід обирати не галогеновані кортикостероїди. У плаценті кортизол (гідрокортизон), преднізон та преднізолон інактивуються ензимами (співвідношення мати : дитина становить 10:1), але цього не відбувається з бетаметазоном та дексаметазоном. Препаратом (кортикостероїдом) вибору при вагітності є преднізолон. Звичайна початкова доза становить 0,5-2 мг/кг/день в залежності від природи та важкості захворювання. Підтримуюча доза не повинна перевищувати 10-15 мг/день в І триместрі через незначно підвищений ризик розщілини піднебіння. При лікуванні дерматозів вагітних кортикостероїди як правило призначаються короткими курсами (до 4 тижнів), тому не очікується виникнення побічних наслідків. Рідко, при застосуванні високих доз тривало необхідно моніторувати за допомогою ультразвуку ріст/розвиток плода. Якщо таку терапію необхідно продовжувати до пологів, слід врахувати можливу недостатність наднирників у новонародженого і відповідно лікувати.

Якщо є потреба у системному призначенні антигістамінних препаратів, перевагу слід надавати старішим препаратам, досвід застосування яких є більшим, таким як клемастин, фенірамін. Це особливо актуально для І триместру. У випадку потреби призначення антигістамінних препаратів без седативного ефекту, слід зупинитися на лоратадині або цетиризині (в ІІ та ІІІ триместрах).

Діагностичні підходи до свербежу при вагітності

Скорочення: ІФМ-імунофлюоресцентна мікроскопія.

Діаграма адаптована з Ambros-Rudolph CM. Dermatoses of pregnancy – clues to diagnosis, fetal risk and therapy. Ann Dermatol. 2011 Aug;23(3):265-75. doi: 10.5021/ad.2011.23.3.265. Epub 2011 Aug 6. PubMed PMID: 21909194; PubMed Central PMCID: PMC3162253.

Адаптовано за матеріалами:

1. Ambros-Rudolph CM. Dermatoses of pregnancy – clues to diagnosis, fetal risk and therapy. Ann Dermatol. 2011 Aug;23(3):265-75. doi: 10.5021/ad.2011.23.3.265. Epub 2011 Aug 6. PubMed PMID: 21909194; PubMed Central PMCID: PMC3162253.

 

Адаптовано 01.01.2018 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 02.01.2018 р.