ВІРУСНИЙ ГЕПАТИТ С ТА ВАГІТНІСТЬ

Назва англійською мовою:  Hepatitis C.

Альтернативна назва: гепатит С та вагітність.

Гепатит C — захворювання печінки, зумовлене вірусом гепатиту С. Основні факти про вірусний гепатит С (ВГС) за даними Всесвітньої організації здоров’я (24 червня 2022):

• вірус може спричиняти як гостру, так і хронічну інфекцію, від легкого перебігу до важкого, протягом всього життя, включно з цирозом та раком печінки;

• Інфікування вірусом гепатиту С відбувається внаслідок контакту з інфікованою кров’ю (зазвичай достатньо незначної кількості зараженої крові щоб інфікуватись) під час вживання наркотиків ін’єкційно, здійснення небезпечних ін’єкцій та інвазивних медичних маніпуляцій, не перевіреного переливання крові та її компонентів, сексуальних контактів, які призводять до контактів з кров’ю;

• У світі 58 мільйонів людей мають хронічний ВГС, щороку інфікується 1,5 мільйони. Приблизно 3,2 мільйони підлітків та дітей мають хронічний ВГС;
• У 2019 році приблизно 290000 померло від гепатиту С, переважно від цирозу та гепатоцелюлярної карциноми (первинного раку печінки);

• За допомогою сучасних препаратів прямої противірусної дії можна вилікувати більш як 95% людей з інфекцією гепатиту С, проте доступ до діагностики та лікування залишається низьким.
• Гостра інфекція ВГС зазвичай має безсимптомний перебіг.
• У осіб із хронічною інфекцією ВГС ризик розвитку цирозу печінки протягом 20 років становить 15–30%.
• Антитіла, що виявляються в організмі інфікованої людини, не захищають від повторного інфікування вірусом гепатиту С.
• Наразі не існує ефективної вакцини від ВГC.

Діагностика – 2 етапи:

1. Тест на антитіла: ВГС антитіла;
2. Тест на вірус: якщо перший тест позитивний, то проводиться тест на РНК ВГС для підтвердження інфекції та визначення потреби у лікуванні. Приблизно 30% інфікованих завдяки сильній імунній відповіді спонтанно позбавляються вірусу протягом шести місяців після інфікування без будь-якого лікування і вони не потребують лікування. У решти розвивається хронічна інфекція ВГС – обов’язково лікувати (ризик розвитку цирозу печінки протягом 20 років становить 15–30%).

Лікування.

Противірусні засоби прямої дії . 

Нещодавно було досягнуто значних успіхів у лікуванні ВГС за допомогою нових противірусних засобів прямої дії (“direct-acting” antiviral medications, DAA), інколи в комбінації зі вже існуючими препаратами, з кращими результатами, меншими побічними ефектами, коротшим терміном лікування – найменше 8 тижнів, одужанням понад 90%, в залежності від ступеня ураження печінки, інших медичних станів, попереднього лікування. Дослідження тривають, рекомендації щодо лікування швидко змінюються.

ВООЗ рекомендує застосовувати пангенотипні препарати DAA (не має потреби визначати генотип)

Пероральні препарати прямої антивірусної дії/курс лікування 8-12 тижнів/один препарат або комбінація:

Препарати для лікування ВГС, схвалені національною службою охорони здоров’я Великої Британії та FDA:

• софосбувір
• комбінація ледіпасвіру та софосбувіру (харвоні)
• комбінація омбітасвіру, паритапревіру та ритонавіру з дасабувіром (Вікейра Пак) або без дасабувіру (Technivie; вієкіракс; вільвіо)
• комбінація елбасвіру та гразопревіру (зепатир)
• комбінація софосбувіру та велпатасвіру (епклюза)
• комбінація софосбувіру, велпатасвіру та воксілапревіру (восеві)
• комбінація глекапревіру та пібрентасвіру (мавірет)
• рибавірин

Гепатит С під час вагітності (короткий висновок):

Гепатит С може передаватись від вагітної жінки плоду протягом вагітності та в пологах (5,8%). Існує ризик передчасних пологів, хоча більшість повідомлень не свідчать про підвищення частоти акушерських ускладнень, пов’язаних з цією інфекцією. В деяких жінок вагітність зменшує вірусне навантаження, а вірус спонтанно виводиться з організму.

Центри з контролю та профілактики захворювань в США (CDC) рекомендують проводити скринінг всіх вагітних на ВГС.

Хронічний вірусний гепатит С в більшості людей перебігає безсимптомно, але може призводити до розвитку цирозу та раку печінки. Кілька досліджень асоціювали материнську інфекцію, спричинену вірусом гепатиту С з гіршими результатами вагітності. Виявлення ВГС у вагітних відкриває доступ до лікування та виявляє немовлят групи ризику, які потребуватимуть тестування та моніторингу.

Чому потрібно тестувати ВСІХ вагітних:

• Зростає кількість нових випадків ВГС серед осіб репродуктивного віку – на 60% за період 2015-2019 років в групі 20-39 річних;
• Зростає частота ВГС в перинатальному віці – за період 2009-2014 років майже подвоїлась; з 2011-2014 роки щороку народжується 29000 інфікованих;
• Більше половини нових випадків переходить в хронічний гепатит С, в 15-20% розвивається прогресивний фіброз та цироз печінки;
• Можливе лікування – 90% інфікованих виліковуються за 8-12 тижнів пероральної терапії; це лікування не схвалене для вагітних; його слід розпочинати після пологів і закінчення грудного вигодовування; лікування схвалене для дітей від 3 років;
• Майже 50% хворих на ВГП не знають про це, тому тестування є першим кроком для призначення відповідного лікування;
• Слід тестувати жінок під час КОЖНОЇ вагітності, це дозволяє визначити наступні потреби як матері, так і дитини;
• Найкраще проводити тестування під час першого візиту, пов’язаного з вагітністю.

Що робити, якщо у вагітної позитивний тест на ВГС:

• Тест: початкове тестування аналогічне, як у не вагітних з позитивним тестом. Це визначення рівня РНК вірусу та ферментів печінки. Якщо рівні амінотрансферази та/або тромбоцитів змінені, слід продовжити/поглибити обстеження для виключення фіброзу тощо, щоб вчасно розпочати противірусне лікування;
• Інформування: лікарі, які супроводжують вагітну, повинні повідомити про виявлений у неї ВГС фахівців, які надають медичну допомогу новонародженим, щоб продовжити тестування дитині у рекомендовані терміни та відділ охорони здоров’я для відстеження контактів і призначення тестування;

Інформація щодо впливу на плід:

Ретроспективне дослідження в групі Rh-негативних жінок, які випадково інфікувались ВГС через партію зараженого анти-D імуноглобуліну не виявило підвищення частоти самовільного переривання вагітності, акушерських ускладнень, зменшення ваги новонароджених.

Серед 506 малюків гепатит С-позитивних матерів відзначено підвищення частоти низької ваги новонароджених (співвідношення шансів OR 2,17, 95% ДІ 1,24-3,8), потреби в допоміжній вентиляції (OR 2,37, 95% ДІ 1,46-3,85), госпіталізації в реанімаційне відділення (OR 2,91, 95% ДІ 1,86-4,55).

Згідно з іншим дослідженням матері з ВГС мають вищий ризик передчасних пологів (OR 1,40, ДІ 1,15-1,72), у немовлят ризик неуточнених вроджених вад (OR 1,55, 95% ДІ, 1,14-2,11).

Ще в одному дослідженні материнська інфекція асоціювалась з підвищеним ризиком передчасних пологів (aRR 1,32, 95% ДІ 1,08-1,60) та смерті у віці 7-27 днів життя (aRR 3,79, 95% ДІ: 1,07-13,39). Діти жінок з гепатитом С частіше мали неврологічні захворювання (OR 1,22, 95% ДІ, 1,03- 1,44) та проблеми з вигодовуванням (OR 1,32, 95% ДІ, 1,06-1,64).

Функція печінки матері.

Опитування 29 гепатит С позитивних жінок не продемонструвало ані погіршення стану печінки, ані вищу частоту акушерських ускладнень. Два інші дослідження приймали до уваги концентрацію амінотрасферази в сироватці в якості індикатора функції печінки і виявили тимчасове підвищення показника після пологів, що припускає запальний процес.

В ході одного з досліджень проводилась біопсія печінки в двох групах з 12 ВГС позитивних жінок. В одній з груп жінки народжували між процедурами біопсії. Результати припустили довготривале погіршення функції печінки після пологів. Незрозуміло, чи можна застосувати результати цієї малої вибірки до інших жінок. Також описано випадок спонтанного покращення після вагітності. Частка жінок з підвищеним рівнем трансаміназ зменшилась з 56,4% на першому місяці вагітності до 7,4% в ІІІ триместрі, а після пологів цей показник знову зростав до 54,5% без супутніх змін частки жінок з вірусемією. Інші дослідники повідомили, що у матерів з ВГС спостерігається 23-кратне підвищення ризику внутрішньопечінкового холестазу та двократне ризику передчасних пологів (до 37-го тижня).

Вертикальна трансмісія.

Вірус може передаватись від матері до немовляти. На думку комітету з акушерської практики американського коледжу акушерів та гінекологів (Committee on Obstetric Practice of the American College of Obstetricians and Gynecologists) на частоту вертикальної трансмісії головним чином впливає рівень вірусемії у матері під час пологів.

Виходячи з результатів аналізу 75 дітей, народжених інфікованими ВГС жінками, жінка, яка вже до цього народжувала інфіковану ВГС дитину, не мала вищого ризику для наступної дитини.

Якщо мама має супутню ВІЛ-інфекцію, то зростає ризик трансмісії ВГС. Ризик трансмісії без супутньої ВІЛ-інфекції коливається в межах 4,5-6,7%, а з супутньою ВІЛ-інфекцією сягає до 18%. Жінки з супутньою ВІЛ-інфекцією у випадку кесаревого розтину на 60% рідше мали ВГС-інфіковану дитину, в порівнянні з вагінальними пологами (OR 0,36, P = 0,01). Проте інше дослідження не виявило істотної різниці в трансмісії в залежності від способу народження та ВІЛ статусу. Третє повідомлення виявило знижений ризик трансмісії у випадку проведення кесаревого розтину перед розривом мембран, але не при ургентній процедурі. Щодо третього повідомлення, то автори і коментатори погодились, що цієї інформації недостатньо для рутинного призначення оперативного родорозрішення навіть у ВГС-інфікованих жінок з перинатальною вірусемією.

Системний огляд 2013 року не визнав кесаревий розтин ефективним у зменшенні трансмісії. Імунологічні ознаки впливу ВГС виявлено у 18 з 32 неінфікованих дітей з пренатальним впливом.

Аналіз довготривалого спостереження за 31 дитиною від ВГС позитивних матерів: 3 дитини ВГС позитивні у віці 4-5 років життя, одна дитина з клінічними ознаками інфекції.

Гепатит С під час вигодовування:

Грудне вигодовування не вважається шляхом передачі інфекції, якщо тільки соски не мають тріщин і не кровоточать.

Один з аналізів грудного молока від серопозитивних жінок виявив вірус в молоці тільки на фоні дуже високих титрів ВГС антитіл – це 10% перевірених жінок.

У 1999 році комітет з акушерської практики Американського коледжу акушерів та гінекологів дійшов висновку, що грудне вигодовування не підвищує ризику передачі гепатиту С до немовляти, а дослідження 2001 року додало, що супутнє ВІЛ-інфікування збільшує ризик інфікування ВГС (OR 6,41, P = 0,03).

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Вплив на чоловіків.

Центри допоміжних репродуктивних технологій розробили стратегії мінімізації ризику передачі ВГС від інфікованих чоловіків з неплідністю потомству. У інфікованих чоловіків концентрація в сироватці тестостерону є нижчою, показники спермограми змінені (концентрація та рухливість сперматозоїдів). Деякі дослідження виявили вищі титри антиспермальних антитіл у ВГС позитивних чоловіків без асоціації з вірусним навантаженням, показниками спермограми.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” http://www.reprotox.org.
2. Test for Hepatitis C During Every Pregnancy. Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
3. HCV in Pregnancy. HCV Guidelines. Recommendation for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C.
4. Hepatitis C. Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ).
5. Гепатит С. Центр громадського здоров’я України.
6. Hepatitis C: Treatment. Сайт національної служби охорони здоров’я Великої Британії.
7. Hepatitis C Disease Reference Guide. Інформація з бази даних “Drugs.com”.
8. Teratology and Drugs in Pregnancy. Niebyl, J, Simpson, J,  Glob. libr. women’s med., (ISSN: 1756-2228)2008; DOI 10.3843/GLOWM.10096.
9. Hepatitis C | HCV. Інформація про ліки з сайту Національної медичної бібліотеки США “MedlinePlus”.
10. Teratology Primer, 3^rdEdition. Society for Birth Defects Research and Prevention”.
11. Drugs During Pregnancy and Lactation: Treatment Options and Risk Assessment. Third Edition, edited by Christof Schaefer, Paul Peters, and Richard K. Miller. Elsevier, 2015. 892 pages.
12. Вірусний гепатит С. Клінічна настанова, заснована на доказах. ДЕЦ МОЗ України ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України».
13. HCV Medications. Інформація з сайту “Hepatitis C Online”.
14. Tamer Elbaz, Mohamed El-Kassas, Gamal Esmat. New era for management of chronic hepatitis C virus using direct antiviral agents: A review. Journal of Advanced Research, Volume 6, Issue 3, 2015, Pages 301-310, ISSN 2090-1232.

Адаптовано 15.08.2022 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету

Переглянуто редакційною колегією 15.08.2022 р.