ГЕПАРИН

Група/призначення:  

Антикоагулянт. Покази: профілактика і терапія тромбозу глибоких вен, фібриляція передсердь, що супроводжується емболізацією, нестабільна стенокардія, гострий інфаркт міокарда, емболія легенів, тощо.

Гепарин є глiкозамiноглiкaном (мукoпoлicaxapидoм), який складається iз сульфатованих залишків Д-глюкозаміну та Д-глюкронової кислоти.

Альтернативні назви / синоніми: немає.

Діюча речовина: гепарин натрію.

Рекомендації при вагітності: сумісний.

Рекомендації при лактації: сумісний.

Прийом під час вагітності (короткий висновок):

Гепарин може призначатися при вагітності без несприятливого впливу на плід. В комбінації з аспірином застосовується для лікування антифосфоліпідного синдрому. Гепарин, ймовірно, не проникає через плаценту, користь для матері при необхідності такого лікування перевищує ускладнення для плода. Якщо і існує вплив гепарину на плід, то він є непрямим.

Інформація щодо досліджень на тваринах:

У щурів та кролів призначення гепарину не асоціюється з тератогенними ефектами.

Інформація щодо впливу на плід:

Наводимо дані різних досліджень.

Гепарин – це суміш великих полярних молекул, з середньою молекулярною масою приблизно 12000; він через свої великі розміри не проникає крізь плаценту. Хімічна або ферментативна деполімеризація гепарину виробляє низькомолекулярний гепарин, наприклад еноксапарин, дальтепарин (фрагмін), який не має всіх антикоагулянтних властивостей  гепарину.

Хоча клінічні дослідження та дані, отримані в експериментальних тварин, свідчать про непроникнення гепарину через плаценту, одне дослідження в овець припустило, що препарат може впливати на коагуляцію плода.

Американська колегія акушерів та гінекологів (American College of Obstetricians and Gynecologists) вважає, що при вагітності слід віддавати перевагу низькомолекулярним гепаринам.

Вживання гепарину при вагітності асоціюється із зростанням частоти самовільного переривання вагітностей, мертвонароджень,  передчасних пологів, внутрішньошлуночкових крововиливів. Однак вища частота несприятливих ефектів у плода в зв’язку з вживанням гепарину можлива за рахунок частішого призначення гепарину при вагітностях, які самі по собі асоціюються з несприятливими наслідками. Після виключення з аналізу таких вагітностей частота несприятливих ефектів у плода не перевищувала популяційний рівень.

Довготривале вживання гепарину асоціюється з остеопенією, яка може бути особливо важкою при вагітності. Демінералізація залежить від дози, але як низькі дози гепарину (10000 одиниць/день), так і високі, спричиняють такий ефект, особливо якщо терапія триває понад 25 тижнів. При поєднанні з режимом bed rest* порушений кістковий метаболізм виявляли вже через 12 тижнів прийому низьких доз гепарину.

Хоча патогенез остеопенії, асоційованої з гепарином незрозумілий, відомо, що гепарин змінює метаболізм вітаміну D, пригнічує синтез колагену та ДНК в  культурі плодів щурів. Крім того,  при впливі гепарину на мезодермальну бруньку кінцівки курячого ембріона** in vitro продемонстровано залежний від дози вплив на хондрогенез, ймовірно обумовлений пов’язаним з гепарином зниженням концентрації  цАМФ (циклічного аденозинмонофосфату) та синтезу ДНК. Згідно з окремими повідомленнями цей вплив на кісткову тканину є зворотним, зникає після припинення терапії гепарином.

Хоча існує підвищений ризик ускладнень під час вагітності, без ускладнень протікає 60-70% таких вагітностей.

Призначення епідуральних анестетиків протипоказано при всіх видах лікування гепарином через ризик травмування судин, що може призвести до компресії спинного мозку. Якщо існує загроза тромбозу в пологах і вагітній показана епідуральна анестезія, пропонується вводити внутрішньовенно декстран (багатофункціональний, плазмозамінний розчин), як інгібітор тромбоутворення.

Центри контролю захворювань (Centers for Disease Control, CDC) висловили стурбованість стосовно потенційно летального поєднання аспірину та гепарину в спробі лікування неплідності без показів до такого використання. Повідомлення 2010 року наголошує на відсутності доказів того, що гепарин сам по собі або в комбінації значно покращує народжуваність або зменшує ризик самовільного переривання у жінок з незрозумілими повторними репродуктивними втратами. Однак, у 2014 році у повідомленні з Лівії зазначено зниження рівня репродуктивних втрат при вживанні низьких доз аспірину та низькомолекулярних гепаринів у жінок із звичним невиношуванням вагітності. У новонароджених після такої терапії при вагітності не виявлено вроджених вад розвитку.

В моніторинговому дослідженні Michigan Medicaid recipients, яке охопило 229101 завершену вагітність  в період між 1985 та 1992 роками, виявлено 65 новонароджених, які зазнали впливу гепарину в І триместрі вагітності. Зареєстровано 7 (10,8%) великих вроджених вад при очікуваних 3-х. Специфічні дані доступні для 6 категорій вроджених вад (виявлені/очікувані): 4/0,6 вроджені вади серцево-судинної системи, 1/0 полідактилія,0/0 розщілина хребта, 0/0 розщілина обличчя, 0/0 редукційна вада кінцівки, 1/0 гіпоспадія. Частота вроджених вад в загальному та вроджених вад серцево-судинної системи припускає можливу асоціацію з іншими факторами, особливо захворюваннями матері, але можливо на це також впливають комбінації  з іншими препаратами.

Застосування препарату під час вигодовування:

Гепарин не проникає в грудне молоко і є сумісним з грудним вигодовуванням. Більш того, він не абсорбується після перорального введення.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

Призначення гепарину самкам щурів в дозах від 144 до 400 МО/кг/день підшкірно не впливає на фертильність. Дослідження 2014 року припустило, що комбінація перорального преднізолону та низькомелекулярного гепарину може асоціюватися з незрозумілою невдачею після екстакорпорального запліднення.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Briggs G, Freeman R, Yaffe S. Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Fetal and Neonatal Risk. Ninth edition, 2011, Wolters Kluwer, Lippincott Williams & Wilkins. 1728 pages. ISBN: 978-1-60831-708-0.

Адаптовано 01.05.2015 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 21.08.2015 р.