ВІТРЯНА ВІСПА ТА ВАГІТНІСТЬ

Вітряна віспа – гостре інфекційне захворювання, яке викликається вірусом Varicella-Zoster, з повітряно-крапельним шляхом передачі, характеризується наявністю своєрідного плямисто-папульозно-везикульозного висипу.

Синоніми: герпетична інфекція.

Вітряна віспа під час вагітності (короткий висновок):

Вітряна віспа при вагітності може призвести до рубцювання шкіри плода, патології кінцівок, очей, мозку, нирок. При материнській інфекції ураження плода складає 1-3%. Вітряна віспа за тиждень до та тиждень після пологів асоціюється з неонатальною інфекцією – синдромом вродженої вітряної віспи.

Varicella-zoster virus (VZV) є збудником вітряної віспи та оперізуючого герпесу (herpes zoster).

Первинна інфекція при вагітності може перебігати важче, ніж у невагітних дорослих.

Протягом вагітності є два періоди, найбільш несприятливі для малюка у разі зараження мами вітряною віспою – І триместр і останній тиждень перед пологами. Найменший ризик для плода відзначається між 20 і 35 тижнями.

Для лікування новонароджених рекомендується вводити імуноглобулін проти вітряної віспи (VariZIG або VZIG).

Для профілактики призначається вакцина проти вітряної віспи.

Інформація щодо впливу на плід:

При материнській інфекції залучається як плацента, так і плід. Це може призводити до некрозу задіяних органів та рубцювання шкіри. Передача вірусу до плода відбувається в 1 випадку з 4 материнської первинної інфекції.

На додаток до дикого штаму вірусу, який викликає інфекцію протягом вагітності, можливий розвиток захворювання від живого штаму вірусу після призначення вакцини.

Синдром вроджених аномалій, асоційований з вітряною віспою на ранніх термінах вагітності, відомий з 1947 року.  В той час не було зрозуміло, чи вроджені вади пов’язані з вітряною віспою в І триместрі. До 1987 року в світовій літературі згадується тільки про 27 випадків. Аналіз 43 вагітностей, ускладнених вітряною віспою, включаючи 11 випадків інфекції в І триместрі, виявив 1 новонародженого з «синдромом вродженої вітряної віспи»*. В цьому дослідженні у 21% немовлят виявили серологічні докази інфекції. Клінічна маніфестація внутрішньоутробної інфекції у дітей без вроджених вад проявляється шкірними ураженнями та пневмонією при народженні. Крім того, в одного немовляти розвинувся оперізуючий герпес у віці 7 місяців. Також повідомляється про постнатальну герпетичну інфекцію після материнської вітряної віспи.

Повідомляється про випадок народження монохоріальної диамніотичної двійні, де тільки в однієї дитини виявили наступні вроджені вади: лущення шкіри голови, однобічну мікрофтальмію, мікротію, геміфаціальну мікросомію.

Деякі автори вважають, що частота вроджених вад при вітряній віспі, перенесеній мамою в період вагітності, не є значно вищою за загально популяційну. Так, повідомляється про 40 вагітностей з інфекцією в І триместрі. Виявлено 1 випадок вродженої вади – дефект передньої черевної стінки, яка не вважається пов’язаною з материнською інфекцією.  Спостереження за 27 дітьми до віку 1 року не виявило відхилень.

Проспективне дослідження повідомляє про 158 народжених живими дітей, матері яких перехворіли вітряною віспою при вагітності.  5 дітей мали вади, ймовірно, не пов’язані з інфекцією: двобічну мікротію, кишкову непрохідність, стеноз трахеї, розщілину язичка, пахову килу. Тільки в 1 дитини виявлено синдром вродженої вітряної віспи, включно з рубцюванням шкіри та сітківки і синдромом Горнера**.

Наступні публікації цієї ж групи вчених повідомляють про 194 вагітності з вітряною віспою (171 – до 20 тижнів) і про 2 уражених народжених живими дітей.

Інша група вчених повідомляє про ризик ураження при вітряній віспі у матері до 20 тижня на рівні 1-2%.

На підтримку вищенаведених досліджень рев’ю 1993 року вважає, що ризик вродженого синдрому вітряної віспи становить 3% після материнської інфекції в І триместрі.

При 2 наступних проспективних дослідженнях спостерігали за 397 вагітними з клінічними проявами вітряної віспи. Виявлено 1 випадок вродженого синдрому вітряної віспи  – дівчинка вагою 3360 грам з ураженням сітківки лівого ока та типовим рубцюванням шкіри після інфекції у терміні 24 тижнів вагітності.

Подвоєння частоти передчасних пологів асоціювали з вітряною віспою матері в першій половині вагітності. Спостерігали 3 випадки загибелі плодів та/або водянки плода: 1 у 20 тижнів після інфекції в 11 тижнів, 1 у 17 тижнів (вітряна віспа у 5 тижнів), 1 у 16 тижнів (інфекція у 13 тижнів).

Одне повідомлення інформує про вищу частоту гіпертензії вагітних при доношених та недоношених вагітностях у випадку зараження вірусом varicella zoster (співвідношення шансів 3,57, 95% ДІ 1,10-11,70)  та вірусом герпесу (herpes virus) (5,70, 95% ДІ 1,85-17,57).

Хоча вважається, що при зараженні вітряною віспою після І триместру та більше, ніж за 5 днів до пологів плід вражається найменше, повідомляється про вроджені вади, включно з мікроцефалією, аномаліями ока та шкіри, кишковою метаплазією (стравохід Баррета***), серцевими дефектами внаслідок вітряної віспи в ІІ триместрі.

Французькі вчені встановили частоту синдрому вродженої вітряної віспи при інфікуванні між 11 та 19 тижнями вагітності на рівні 3%. Найбільш відоме на сьогодні проспективне дослідження з охопленням 1700 випадків вітряної віспи в період вагітності повідомляє про найвищий ризик трансмісії до плода 2% при інфікуванні в період 13-20 тижнів вагітності. Ризик ураження дитини при материнській герпетичній інфекції є нижчим, ніж при материнській вітряній віспі.

Хоча в деяких дітей, чиї матері мали прояви герпетичної інфекції при вагітності, були певні ознаки ембіропатії, в жодному випадку не діагностовано вродженого синдрому вітряної віспи з підтвердженим внутрішньоутробним ураженням.

Велике проспективне дослідження з охопленням 119 вагітних з герпетичною інфекцією у терміні 0-12 тижнів, 117 – 13-24 тижні, 130 – після 24 тижня не виявило новонароджених з вродженим синдромом вітряної віспи.

Щодо можливих довгострокових наслідків впливу вітряної віспи при вагітності: повідомляється про відсутність поведінкових порушень у 83 дітей віком 3 років та старших. При одному дослідженні із залученням 201 дитини з неврологічними проблемами невідомої етіології виявили 4 дітей із судомами та порушенням м’язового тонусу, матері яких, як вважається, хворіли вітряною віспою при вагітності. Ці випадки ідентифікували, виходячи з наявності антитіл до вірусу у немовлят та підвищеного рівня антитіл у матерів, в зразках, отриманих при вагітності.

Деякі повідомлення піднімають питання про можливу асоціацію між пренатальним впливом вірусу varicella-zoster та глухотою і лейкемією. Один центр в Австралії аналізував випадки дитячої глухоти. Щодо асоціації з лейкемією: серед 270 дітей з пренатальним впливом вірусу вітряної віспи виявлено 2 випадки лейкемії, що перевищує очікувану частоту. У продовження цього дослідження, інші учасники опитували матерів дітей із злоякісними захворюваннями та здорових дітей про вірусні інфекції в період вагітності.  Сім матерів дітей з онкологічними захворюваннями  повідомили про перенесену в період вагітності вітряну віспу і жодна- із жінок контрольної групи. Хоча автори вважають, що ці дані підтверджують попередньо отримані результати, онкологічні захворювання були різноманітними: 3 випадки медулобластоми, 3 лейкемії, 1 пухлина Вільмса. Крім того, жінок просили пригадати про перенесені захворювання через кілька років після вагітності. Можливий зв’язок між материнською вітряною віспою та лейкемією також припускається, виходячи  з сезонності виникнення обох станів.

Наступне дослідження в групі матерів дітей з лейкозом виявило 2 з 82 жінок, які перенесли вітряну віспу при вагітності, а в контрольній групі з 388 жінок не виявлено жодного випадку.  Наступне дослідження 346 вагітностей з вітряною віспою виявило 6 дітей з подальшим діагнозом злоякісних захворювань (1 випадок лімфогранулематозу (хвороба Ходжкіна), 2 випадки лейкемії, 1 рак шийки матки, 2 карциноми «in-situ» шийки матки, що не є раком). При порівнянні дітей, які були під впливом вірусу вітряної віспи та цитомегаловірусу виявили 16 випадків онкологічних захворювань в групі вітряної віспи проти 7 в контрольній групі. Автори вважають цю різницю значною.

Було відзначено, що, якщо висипка у матері виникає протягом 5 днів після пологів у немовлят можуть виникати ускладнення синдрому вродженої вітряної віспи. Важкість захворювання пов’язана з проникненням вірусу через плаценту без передачі материнських антитіл. У випадках,  якщо у матері маніфестує вітряна віспа в період за 7 днів до пологів та 7 днів після пологів рекомендовано вводити немовлятам імуноглобулін проти вітряної віспи (VariZIG або VZIG).

При неонатальній вітряній віспі необхідно ізолювати маму та дитину (разом) від інших, про чий імунітет проти вітряної віспи невідомо. На сьогодні рекомендується ізолювати маму від дитини, що раніше (у 2012 році) рекомендувала американська академія педіатрії.

Вітряна віспа під час вигодовування: 

Деякі дослідження не продемонстрували проникнення вірусу вітряної віспи до грудного молока, однак, одне дослідження виявило ДНК вірусу в грудному молоці жінки з вітряною віспою. При герпетичній інфекції дозволяється продовжувати грудне вигодовування, але слід уникати прямого контакту з  вогнищами ураження матері. Повідомляється про випадок ураження ділянки ареоли, продовження грудного вигодовування і відсутності інфікування немовляти. Мати отримувала ацикловір (противірусний препарат).

Грудне молоко може містити антитіла до вірусу вітряної віспи, які захистять немовля від інфікування. Відсутність вірусу в грудному молоці після вакцинації припускає проведення післяпологової  вакцинації сприйнятливих жінок, незважаючи на грудне вигодовування.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок): відсутня інформація.

Адаптовано за матеріалами:

1. Інформаційна система Центру репродуктивної токсикології “Reprotox” (http://www.reprotox.org).
2. Сайт “MotherToBaby a service of the Organization of Teratology Information Specialists (OTIS)” (http://www.mothertobaby.org/). 

Адаптовано 07.03.2016 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

Переглянуто редакційною колегією 09.03.2016 р.