ГІПЕРТИРЕОЗ ТА ВАГІТНІСТЬ

Гіперфункція щитоподібної залози (гіпертиреоз) – підвищення секреції гормонів щитоподібної залози, що перевищує актуальну потребу організму і веде до розвитку характерного синдрому. Знижений рівень тиреотропного гормону (ТТГ) вказує на первинну (пов’язану з щитоподібною залозою) причину гіперфункції, а підвищений – на вторинну (пов’язану з гіпофізом).

Дифузний токсичний зоб (хвороба Грейвса) – аутоімунне захворювання, при якому аутоантигеном є рецептор до ТТГ (ТТГР або TSHR). Його активація антитілами анти-ТТГР (anti-TSHR) призводить до збільшення секреції гормонів щитоподібної залози і появи симптомів гіпертиреозу, стимулює ріст щитоподібної залози і розвиток її системи кровопостачання.

Синонім: гіпертиреоз.

Гіпертиреоз під час вагітності (короткий висновок):

Гіпертиреоз спостерігається з частотою 1-2 на 1000 вагітних. Найчастішою причиною гіпертиреозу (80-85%) є хвороба Грейвса, інші випадки включають функціональну аденому, тиреоідит, надмірне споживання тиреоїдних гормонів.

Інформація щодо впливу на плід:

Перебіг гіпертиреозу, спричиненого хворобою Грейвса, погіршується в І триместрі  вагітності, покращується на пізніх термінах вагітності і знову погіршується після пологів. Плацентарний хоріонічний гонадотропін людини структурно подібний до тиреотропного гормону, тому підвищення рівня гонадотропіну в І триместрі може бути причиною стимуляції щитоподібної залози. З прогресуванням вагітності пацієнтки, як правило, потребують нижчої дози антитиреоїдних препаратів. Ретельний моніторинг функції щитоподібної залози повинен продовжуватися і в післяпологовому періоді до досягнення еутиреоїдного стану.

Функція щитоподібної залози у плода.

Плід залежить від невеликої кількості материнського тироксину (T₄) до 10-12 тижнів вагітності, коли його щитоподібна залоза починає виробляти гормони. З 20-го тижня вагітності щитоподібна залоза плоду стає чутливою до ТТГ власного гіпофізу, але рівень T₄ залишається відносно низьким. Оскільки плацентарний трансфер обмежений, рівень T₄ в сироватці плоду становить приблизно 1/3 материнського, материнські антитіла до рецепторів ТТГ при хворобі Грейвса є імуноглобулінами G і швидко приникають через плаценту. В результаті цього материнські антитіла до ТТГ-рецепторів можуть призводити до гіпертиреозу у плода після 20-го тижня вагітності. Антитиреоїдні препарати, такі як метимазол та пропілтіоурацил, також проникають через плаценту і тому лікують гіпертиреоз як у матері, так і в плоду.

Ускладнення.

Не контрольований гіпертиреоз асоціюється із важкою захворюваністю та смертністю матері, плоду, новонародженого. Материнські ускладнення включають самовільне переривання вагітності, індуковану вагітністю гіпертензію, передчасні пологи, передчасне відшарування плаценти, серцеву недостатність, тиреотоксичний криз. Ускладнення у плодів та новонароджених: мертвонародження, мала вага при народженні, зоб, гіпертиреоз, гіпотиреоз. Ці ризики знижуються при адекватному лікуванні гіпертиреозу у матері.

Лікування.

Гіпертиреоз при вагітності повинен лікуватись антитиреоїдними препаратами. Ціль лікування – підтримка материнського вільного T₄ на рівні верхньої границі норми, шляхом призначення найнижчої можливої дози препарату, що необхідно для мінімізації ризику гіпотиреозу у плода. Тиреоїдні гормони є критичними для розвитку головного мозку плоду. Помірний гіпертиреоз зазвичай ретельно моніторується без терапії допоки мама і плід є безсимптомними. Тиреоїдектомію призначають у випадку неефективності лікування високими дозами антитиреоїдних препаратів або несприятливих наслідків від такого лікування, оптимально, в ІІ триместрі вагітності. Радіоактивний йод протипоказаний в період вагітності, оскільки він швидко проникає через плаценту і захоплюється щитоподібною залозою плоду. Для вагітних з хворобою Грейвса в минулому або при даній вагітності рекомендовано призначати обстеження щитоподібної залози плоду за допомогою доплера для діагностики зобу, який асоціюється з гіпер- або гіпотиреозом у плода.

Антитиреоїдні препарати при вагітності.

Пропілтіоурацил є препаратом вибору для лікування гіпертиреозу в Північній Америці, через можливу асоціацію метимазолу з вродженими вадами розвитку (так звана метимазолова ембріопатія: аплазія шкіри, атрезія хоан, атрезія стравоходу, лицеві дизморфії, затримка розвитку) – див. статтю Метимазол. Іншою перевагою пропілтіоурацилу над метимазолом є повідомлений одним невеликим дослідженням обмежений трансплацентарний пасаж пропілтіоурацилу. Проте наступні дослідження таку інформацію спростували. Ризик виникнення гіпотиреозу у плода при порівнянні жінок з хворобою Грейвса, які приймали пропілтіоурацил з тими, що отримували метимазол, не відрізнявся. Метимазол широко використовується в Європі, Південній Америці, Азії. В Північній Америці призначається пацієнтам з гіпертиреозом, які не переносять пропілтіоурацилу.

Важливо, щоб вагітна жінка продовжувала лікування, якщо це необхідно, оскільки неконтрольований гіпертиреоз підвищує ризик ускладнень, описаних вище.

Гіпертиреоз під час вигодовування: 

Антитиреоїдні препарати при лактації: пропілтіоурацил часто рекомендують як препарат вибору в період лактації, оскільки його трансфер до грудного молока менший при порівнянні з метимазолом. Однак, ні пропілтіоурацил, ані метимазол, як видається, не представляють серйозного ризику для немовляти, що знаходиться на грудному вигодовуванні. Дослідження з охопленням 139 жінок в період лактації, які приймали метимазол, не продемонструвало несприятливого впливу на функцію щитоподібної залози та неврологічний розвиток немовлят. Метимазол в дозах до 20 мг/день не призводив до гіпотиреозу в дітей, які знаходяться на грудному вигодовуванні. Необхідно моніторувати функцію щитоподібної залози у випадку лікування матері метимазолом.

Вплив на фертильність (чоловіків та жінок):

У чоловіків гіпертиреоз призводить до значного зменшення кількості сперматозоїдів та, відповідно, неплідності. При лікуванні стан відновлюється. Жінки з гіпертиреозом можуть завагітніти, але вони повинні планувати вагітність, контролюючи захворювання.

Адаптовано за матеріалами:

1. Сайт “Your Guide to Pregnancy and Fertility in Thyroid Disorders” – British Thyroid Foundation (http://www.btf-thyroid.org/information/leaflets/38-pregnancy-and-fertility-guide).

Адаптовано 25.10.2017 р.:
Е.Й. Пацкун, лікар-генетик, кандидат медичних наук, доцент кафедри неврології, нейрохірургії та психіатрії Ужгородського національного університету.

 Переглянуто редакційною колегією 26.10.2017 р.